以前，藥就在那里，卻買不起。后來，藥還在那里，卻買不到。

　　昂貴的抗癌藥能報銷，這讓身患絕癥的人看到了希望。可這同時意味著，要為13多億人基本醫療護航的醫保體系將面臨挑戰。

　　醫保局很難，醫院很難，醫生很難，病人也很難。但再難，醫保這艘巨輪都必須要往前走。

　　“誰家還沒個病人”，無解之癥，有藥可醫，一粒抗癌藥和一粒感冒藥，都很重要。

　　制度改革牽上市場之手，效率與公平，關乎生與死。

　　周洋的手機收到了一條新的新聞推送，“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行?”

　　2019年11月28日，我國醫保制度建立以來最大一輪醫保藥品目錄調整談判宣布收官。同時，一段出自談判現場的“砍價”視頻走紅網絡。

　　“把一款治療2型糖尿病的藥物達格列凈片的價格從5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市場價，談判后藥品降價幅度達到73%。”自從2017年父親患上非小細胞肺癌，周洋閱讀偏好的改變在APP新聞推送中表現得很明顯。

　　不用再有更多信息，周洋清楚這錙銖必較的4分錢，在醫保體系中意味著什么。

　　生命無價，可很多時候想救命，代價卻極為昂貴。周洋的父親是價格不菲的抗癌藥進入醫保目錄的受益者，即便如此，兩年多來曲折的買藥經歷，依然數次讓這個普通家庭跌入“治還是不治”的兩難境地。

　　同樣兩難的還有剛成立一年多的國家醫療保障局。作為“三醫”(醫院、醫保、醫藥)中的“錢袋子”，握著有限的資金，醫保局必須一刻不停地算賬:把相當于普通感冒藥價格數百倍的費用劃給一個人吃抗癌藥，公平嗎?更現實的問題是，醫保負擔得起嗎?

　　昂貴的救命藥

　　“命就是錢。”2018年，《我不是藥神》上映，主角程勇第一次去到印度的格列寧仿制藥廠時說出的這句臺詞，讓觀眾記憶深刻。

　　在此一年多以前，現實早讓周洋一家真切體會到這4個字的含義。

　　2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲醫院確診為非小細胞肺癌，當時疾病已處于三期末，沒有了手術條件。不幸中的萬幸，基因檢測找到了周父基因突變所表達的特定蛋白質，這意味著他可以通過服用特定靶向藥物來進行治療。

　　“靶向藥物”因《我不是藥神》被許多普通人所知。電影中，只要持續服用格列寧，慢性粒細胞白血病患者的身體狀況就能顯著改善。

　　周父的主治大夫、有20多年腫瘤治療經驗的醫生張文清把靶向藥物比作帶有目標識別能力的導彈。腫瘤細胞表面有正常細胞沒有的特異性蛋白質，靶向藥據此來識別癌細胞，“定點殺滅。”

　　除了慢性粒細胞白血病和非小細胞肺癌，部分乳腺癌、直腸癌患者也可以通過靶向藥來延續生命。

　　用藥前，58歲的周父頻繁咳嗽，臉色長期發黑，走上幾步就喘個不停。服藥不到一個月，他的面容明顯白凈了，在醫院后期能與病友、醫生自如地聊天，出院后還時不時去公園散步。“好了好了，一頓又能吃下一碗飯了。”路上遇到熟人關心，周父都開玩笑回答道。

　　與神奇的療效相伴的，是高昂的價格。治療乳腺癌的靶向藥“赫賽汀”在2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單上排名第三，單支費用為2萬余元;2017年在國內上市的肺癌靶向藥“泰瑞沙9291”每盒價格5萬余元，一盒只夠吃一個月。

　　當時，這兩種藥物在我國都未進入醫保，患者需全自費購買。

　　確診4個月后，周洋的父親開始服用“泰瑞沙9291”。2018年前三季度，這款被視為肺癌患者“神藥”的靶向藥，在中國市場銷售額達到了18.5億元。看起來是巨大的金額，但若做一下除法就能知道，4000多個病人9個月就能“吃”掉這么多錢。

　　國家癌癥中心的數據顯示，我國平均每天有1萬人確診癌癥。其中，適合靶向治療的人是少數，負擔得起靶向治療費用的更是少數中的少數。

　　每天吃一顆價值1600多元的藥片，不到一年時間，周洋父母40多萬元的積蓄消耗殆盡。

　　周洋在一家大型通信企業做程序員，月收入3萬多元。父親患病前，他剛在北京北五環外買了一套60多平方米的房子準備結婚，每個月還房貸就超過1萬元。

　　想要救父親的命，周洋只有賣房一條路。

　　“消失”的醫保藥

　　除非抗癌藥能進醫保。

　　2017年7月，通過人社部與制藥企業的談判，18種抗腫瘤藥物進入醫保藥品目錄乙類范圍，其中就包括治療乳腺癌的“赫賽汀”。但周洋把那些復雜的西藥名字反復看了很多遍，也沒有發現“泰瑞沙”。

　　2018年6月，國家醫保局會同人社部、國家衛健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫保準入專項談判工作。2018年10月，17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，與平均零售價相比，降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區的市場價格低36%。

　　這一次，“泰瑞沙”名列其中。進入醫保后，這款抗癌藥價格降至15300元，按照周父的報銷標準，每盒自付額僅2500多元。

　　從5萬元到2500元，對周家人來說，無價的生命終于有望“有價”治療，而且價格還不算貴。

　　2018年底，新一輪抗癌藥進醫保政策開始落地，周洋四處打聽哪里能買到便宜的“泰瑞沙”。

　　在老家那樣一個中部地區的三線城市，醫生直截了當地告訴周洋“醫院沒進這個藥”。

　　只能去省會城市長沙的醫院。出發前，周洋要先去本地醫院找醫生開具“藥品外購申請表”，然后分別經過科室主任、醫院副院長簽字，再到醫院中心備案蓋章，最后再去市醫保局蓋章。

　　然而帶著完整的手續到了長沙，買藥也并不順利，多家醫院同樣表示沒進“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最負盛名的湘雅醫院開到了藥。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的醫生也變得支支吾吾，“有時候有，有時候就說讓我再等等看。”

　　周洋父親身體里的癌細胞不會等，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長。

　　沒進醫保前，買不起藥;進了醫保后，開不到藥。從前年底到去年年中，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。

　　為什么藥品明明進了醫保，又降了價，卻“消失”了?2018年底，癌癥病人交流平臺“與癌共舞”論壇上，曾推測主要原因有3點:一是醫院確實沒進這種藥物，二是醫院有藥費占比考核，三是醫院有醫保限額。后兩種原因都會導致醫院即使進了藥，也不愿開給病人吃。

　　所謂藥占比，簡單來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。2015年，國家衛計委出臺的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。

　　考核藥占比的初衷是為了糾正我國醫療機構長期以來“以藥養醫”的局面，以減輕患者的用藥負擔，同時節約有限的醫保經費。可一刀切的30%的考核標準卻讓很多醫生陷入兩難之中。

　　鄭州大學附屬第一醫院乳腺外科醫生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情:又收了一個外院斷藥、來我院打“赫賽汀”的患者。看著冰箱里幾十盒“赫賽汀”，想想我的藥占比，頭就大。用吧，藥占比已經超了規定的一倍;不用吧，可病人確實需要啊!

　　雖然相比進入醫保目錄前已大幅降價，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導致藥占比超標。

　　“很多醫生下班后，都要在辦公室計算當天的藥占比。”先后就職于中日友好醫院和地壇醫院的孫玲解釋說，藥占比就是一道算術題，當醫生無法控制治療總費用這個分母大小時，最好的辦法就是減小藥品費用這個分子。最終導致醫院不愿意進高價醫保藥，醫生也不愿意開高價醫保藥。

　　“可根據病情不同，有的科室用藥多，有的科室用藥貴，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫生主觀意愿能改變的。”多位醫生在接受記者采訪時坦率表示，當藥占比超標導致整個科室屢屢被罰獎金時，先治病還是先算賬就成了一個難以回答的問題。

　　四方博弈，沒有“藥神”

　　周父“不想活了”。

　　等到周洋發現時，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香煙。隨之而來的是病情快速惡化，周父開始整夜咳嗽，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。

　　“藥太貴，怎么說他都不肯再吃藥了，他怕耽誤了兒子的下半生。”一邊是以決絕方式“求死”的丈夫，一邊是天天熬夜掙加班費的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚，想不出任何辦法。

　　周洋不死心。繼續在各個醫院輾轉買藥的過程中，他又聽熟了一個詞匯，叫“醫保控費”。

　　所謂“醫保控費”其實是指當前醫療保險實施的“總額預付”制度