日前，天津市醫保局網站發布《市醫保局 市財政局 市衛生健康委關于進一步擴大京津冀跨省異地就醫門診醫療費用直接結算試點范圍有關工作的通知》。全文如下。

市醫保局 市財政局 市衛生健康委關于進一步擴大京津冀跨省異地就醫門診醫療費用直接結算試點范圍有關工作的通知（津醫保局發〔2020〕71號）

　　各區醫療保障局、財政局、衛生健康委，有關定點醫療機構，有關單位：

　　為推進京津冀醫療保障協同發展，積極穩妥做好京津冀跨省異地就醫門診醫療費用直接結算試點工作（以下簡稱“京津冀異地就醫門診直接結算”），進一步增強公平性、適應流動性、保證可持續性，根據《國家醫保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號）、《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于完善跨省異地就醫直接結算資金收付工作的通知》（醫保辦發〔2020〕2號）以及《國家醫保局財政部關于切實做好2020年跨省異地就醫醫療費用結算工作的通知》（醫保辦發〔2020〕23號）有關要求，現就進一步擴大京津冀異地就醫門診直接結算試點范圍有關工作通知如下：

　　一、總體要求

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　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，積極響應國家京津冀協同發展戰略，深入推進京津冀醫療保障協同發展。按照國家醫保局總體安排部署，依托國家跨省異地就醫管理子系統（以下簡稱“國家異地就醫平臺”），推進京津冀異地就醫門診直接結算試點工作，提升三地參保人員的醫療保障獲得感。2020年9月底前，根據資源配置需要，進一步擴大京津冀異地就醫門診直接結算試點范圍；2021年底前，全面推行京津冀異地就醫門診直接結算，穩步擴大適用人群覆蓋范圍，探索擴大門診直接結算統籌區域，不斷完善管理服務。

　�。ǘ�）工作原則

　　1．協同發展，共建共享。立足醫保工作實際，深度服務協同發展，為京津冀參保人員提供方便快捷的異地就醫門診直接結算服務，深化三地醫療保障公共服務共建共享，使醫療保障協同發展成果更多、更公平地惠及京津冀參保人員。

　　2．協同管理，互通互認。通過京津冀三地醫保部門聯席辦公機制，協同推進門診異地就醫工作。統一將異地就醫納入就醫地經辦機構管理服務范圍，搭建醫保經辦機構、定點醫療機構和參保人員之間跨省異地就醫結算業務辦理和問題處理平臺，提升醫保經辦協同管理能力。

　　二、工作機制

　�。ㄒ唬┘訌娊M織保障。成立推動京津冀異地就醫門診直接結算工作領導小組（以下簡稱“領導小組”），負責協調建立京津冀異地就醫門診直接結算試點工作機制，并統籌推進我市京津冀異地就醫門診直接結算工作。市醫保局主要負責同志任組長，市醫保局、市財政局和市衛生健康委分管負責同志任副組長，領導小組下設辦公室設在市醫保局待遇保障處。同時，財政和衛健部門各明確一名聯絡員，負責協同推進日常工作。

　　各區、各單位要將京津冀異地就醫門診直接結算工作作為推進京津冀醫療保障協同發展的重要任務，切實提高政治站位，加強組織領導，精心組織實施，協調推進落實，形成工作合力。局屬單位主要負責同志要親自部署推動，分管負責同志具體抓好落實，按照職責分工，明確目標任務，壓實管理責任，確保按時完成。領導小組將根據工作需要，建立工作臺賬、會議管理、信息報送等機制，做好督導問效。

　�。ǘ�）明確職責分工。市醫保行政部門負責會同京冀醫保行政部門擬定異地就醫門診直接結算政策，組織制定經辦規程，并按照國家醫保局統一建設要求，建設完善我市跨省異地就醫門診直接結算系統。市財政部門負責按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。市醫保經辦機構負責編制異地就醫門診直接結算業務流程、標準規范并組織實施，負責做好異地就醫直接結算、業務數據管理、資金預付和清算、智能審核、實時監控、運行監測、業務協同管理、爭議處理等工作。

　　三、工作內容

　�。ㄒ唬┟鞔_適用人群。參加城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險，且符合京津冀基本醫療保險規定的異地安置退休、異地長期居住及常駐異地工作的參保人員，按規定辦理異地就醫直接結算手續后，可在京津冀試點醫療機構實現異地就醫門診直接結算，并結合試點工作進展情況適時擴大人群范圍。

　　（二）明確機構范圍。已簽署我市醫療機構服務協議的定點醫療機構中，有意愿參加京津冀異地就醫門診直接結算試點工作的，均可向醫保經辦機構申請并按要求完成系統改造，做好業務支持。結合前期機構申請和系統建設情況，已確定我市首批擴大試點醫療機構范圍（見附件1），根據試點推進情況，逐步擴大試點機構范圍。

　�。ㄈ�）明確政策規定。按照國家醫保局部署，在穩步開展普通門診統籌結算業務基礎上，探索開展門診特殊病跨省直接結算工作。參保人員在異地定點醫療機構門診直接結算的醫療費用，執行就醫地醫療保險規定的支付范圍和有關規定（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍）；執行參保地的醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策。

　　（四）明確結算流程。參保人員異地就醫門診直接結算時，只需與醫療機構結算應由個人負擔的費用，屬于醫療保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構審核后與醫療機構結算。參保人員因特殊原因全額墊付結算的醫療費用（指未實行或無法實行門診直接結算的醫療費用），按原政策規定和流程回參保地手工報銷。

　�。ㄎ澹┟鞔_就醫管理。

　　1．就醫管理。參保人員在異地就醫門診直接結算時，實行就醫地統一管理，就醫掛號、結算時，需實名就醫。就醫地經辦機構負責在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面為異地就醫參保人員提供與本地就醫參保人員相同的管理和服務。參保人員門診異地就醫聯網結算后需要進行退費的，應根據門診臺賬各段使用的額度進行退費，退費交易完成后，門診臺賬各項金額剩余額還對應臺賬段的額度。因退費交易返還的各項臺賬額度，只在該費用年度臺賬處理，不跨年關聯。

　　2．機構管理。定點醫療機構為異地就醫參保人員提供醫療服務時，實行就醫地統一管理，就醫地經辦機構負責在協議管理、總額控制、智能審核、實時監控等方面提供相關的管理和服務。

　　3．資金管理。異地就醫門診直接結算實行先預付后清算�；�金結算、預付金和資金清算、反清算工作參照《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（人社發〔2016〕120號）和《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于完善跨省異地就醫直接結算資金收付工作的通知》（醫保辦發〔2020〕2號）有關要求執行。市醫保經辦機構負責對接京冀兩地并協調市財政等部門做好基金結算、預付金撥付和資金清算、反清算等工作。按照國家醫保局統一部署，逐步將京津冀異地就醫門診直接結算并入全國跨省異地就醫費用整體清算工作中。

　　4．協同管理。根據《國家醫保局辦公室關于建立基本醫療保險跨省異地就醫結算業務協同管理工作機制的通知》（醫保辦發〔2019〕33號）和《國家醫保局財政部關于切實做好2020年跨省異地就醫醫療費用結算工作的通知》（醫保辦發〔2020〕23號）有關要求，依托國家異地就醫結算系統業務協同管理模塊和國家醫保異地備案小程序，搭建醫保經辦機構、定點醫療機構和參保人員之間跨省異地就醫結算業務辦理和應急問題處理平臺，進一步健全工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，全面提升醫保經辦機構業務協同管理能力。

　　（六）優化信息系統。

　　1．數據傳輸。參保人員異地就醫門診直接結算時，就醫地經辦機構通過國家異地就醫平臺，按照統一格式向參保地經辦機構及時傳輸費用信息。

　　2．平臺建設。按照國家醫療保障信息平臺建設規劃，試點工作依托國家異地就醫平臺，實現京津冀異地就醫門診直接結算數據流和信息流的暢通，實現三地門診費用直接結算。京津冀三地醫保部門負責做好三地間信息系統運行維護，保障試點工作平穩運行。

　　四、有關事項

　�。ㄒ唬└鲄^、各單位應按照職責做好宣傳培訓，采取多種形式加強宣傳解讀，提高知曉度和認可度，結合工作實際做好業務培訓并統一服務標準，確保一線經辦人員熟讀政策、熟悉規程、熟練操作，切實為參保人員提供優質高效服務。

　�。ǘ�）市醫保經辦機構應按照本通知要求，擬定經辦規程并推進系統建設；根據國家基金賬戶管理規定，健全完善我市異地就醫基金結算、預付金撥付、資金清算等制度；落實“一制三化”改革要求，進一步簡化程序、減少要件，拓展異地就醫門診直接結算網上辦、掌上辦、一次辦、馬上辦、全城通辦服務事項，優化管理服務。試點工作啟動后，應加強對試點工作的運行監測和分析，及時發現和解決問題，總結試點經驗，并建立試點運行分析月報告制度，按月報告進展情況。

　　本通知自印發之日起執行，并根據試點工作進展情況適時調整或自行廢止。

　　附件： 京津冀異地就醫門診直接結算定點醫療機構名單

　　市醫保局 市財政局 市衛生健康委

　　2020年9月7日

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　　附件1

京津冀異地就醫門診直接結算定點醫療機構名單