目前在我國，超藥品說明書用藥是一個十分尷尬的現(xiàn)象。一方面，醫(yī)生出于臨床需求，不得不給患者開出藥品說明書之外的用法、劑量甚至給藥途徑;另一方面，我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域有嚴(yán)格規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照說明書用藥，否則就要對可能出現(xiàn)的不良后果負(fù)法律責(zé)任。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，當(dāng)前形勢下，超說明書用藥“合情合理但不合法”，醫(yī)生需要冒很大風(fēng)險。專家呼吁，建立藥品超說明書使用管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)甚至相關(guān)立法，應(yīng)提到勢在必行的高度。

　　超說明書用藥現(xiàn)象普遍 抗抑郁藥可用于治療早泄

　　一般來說，超藥品說明書用藥，指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括患者的年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法、給藥途徑等。

　　“順爾寧”，即孟魯司特鈉，一般適用于15及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，但是臨床中，經(jīng)常被用于15歲以下兒童的治療，甚至在國內(nèi)最小可用于6個月左右的新生兒。

　　“妥塞敏(氨甲環(huán)酸)”，是一種止血藥物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血，臨床經(jīng)常可見用于治療黃褐斑。

　　普魯卡因注射液說明書上為局部麻醉藥使用，用于浸潤麻醉、阻滯麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉及封閉療法等。目前臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)它可治療咯血。

　　抗癲癇藥、戒酒的抗痙攣藥超劑量使用，治療糖尿病的二甲雙胍用來治療胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征，治療癲癇的奧卡西平片用于神經(jīng)痛，抗抑郁藥帕羅西汀廣泛應(yīng)用于早泄……臨床中，超說明書用藥現(xiàn)象不勝枚舉。

　　事實(shí)上，超說明書用藥不僅僅是我國獨(dú)有，在美國、英國等國家，藥品說明書之外的用法也較為常見。中國科學(xué)報報道，根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會會志》披露，美國醫(yī)院每年約40%~60%的處方藥被用于“未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用途”(2014-08-20第8版醫(yī)藥)。新華網(wǎng)8月19日報道稱，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)、美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)、美國健康保險協(xié)會(HIAA)、和美國醫(yī)學(xué)會有相關(guān)聲明，均“不強(qiáng)迫臨床用藥必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”、“治療的決定應(yīng)保障患者的權(quán)益，與患者需要一致”。

　　超說明書用藥原因：制定滯后、忽視特殊人群

　　超說明書用藥在臨床中的頻繁出現(xiàn)，不由得讓人深思個中緣由。北京回龍觀醫(yī)院副主任醫(yī)師楊可冰告訴中新網(wǎng)健康頻道：“在國內(nèi)，說明書的制定滯后于臨床，是導(dǎo)致藥品超說明書使用的重要原因。很多藥品說明書內(nèi)容比較老舊，劑量、適應(yīng)證等和臨床存在矛盾，現(xiàn)有說明書沒有最新的治療方法、老藥新用的方法，所以醫(yī)生不得不超說明書用藥。”

　　例如，甲氨蝶呤片最原始的適應(yīng)證為惡性腫瘤和銀屑病，現(xiàn)在臨床中可用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這一適應(yīng)證實(shí)在臨床使用了多年之后才增加的;而該藥品用于宮外孕保守治療二十多年，說明書中至今沒有添加該適應(yīng)癥。

　　上文提到的妥塞敏(氨甲環(huán)酸)，說明書上的適應(yīng)證是止血，但是醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，在合理使用的前提下，該藥用于淡化黃褐斑是安全的。浙江省人民醫(yī)院整形外科主任吳溯帆表示，在日本，它用于黃褐斑的治療已經(jīng)超過30年，但是目前國內(nèi)該藥品的說明書仍沒有黃褐斑的適應(yīng)證。

　　有業(yè)內(nèi)專家分析認(rèn)為，說明書的制定滯后于臨床，歸根究底源于新藥審批滯后于臨床實(shí)踐。藥品是一種特殊的商品，上市后要進(jìn)行優(yōu)化探索和研究，新的適應(yīng)證、用法和用量必須基于臨床試驗(yàn)。對于說明書的制定和修改者，即醫(yī)藥企業(yè)來說，高水平的臨床試驗(yàn)耗時、耗金，企業(yè)往往缺乏申請新注冊的動力，甚至寧愿放棄對說明書修改的申請。

　　另外，由于兒童、老年人、孕婦等特殊群體常被排除在新藥臨床試驗(yàn)之外，所以超說明書用藥現(xiàn)象在他們當(dāng)中尤為常見。據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院張伶俐、李幼平教授等《全球住院兒童超說明書用藥現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價》一文，超說明書用藥的發(fā)生率在新生兒ICU為52.5%，兒科ICU為43.5%，普通兒科為35.5%，兒科手術(shù)病房為27.5%。

　　一位不愿具名的某醫(yī)院兒童精神科醫(yī)生告訴中新網(wǎng)健康頻道：“兒童精神領(lǐng)域常常無藥可用，只能參照成人用量和用法，除了治療多動癥等少數(shù)疾病的藥物之外，其他幾乎所有的藥都沒有兒童適應(yīng)證，都屬于超說明書用藥。”

　　北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師朱建宏告訴中新網(wǎng)健康頻道：“頭孢呋辛是第二代注射用頭孢菌素，說明書上三個月以下幼兒禁用，實(shí)際上很多重癥感染的新生兒都在用。因?yàn)樾律鷥翰恢鲝埵褂酶呒墑e抗生素，但是低級別的如青霉素等，很多已經(jīng)耐藥了，只能從二代開始，但是包括頭孢呋辛在內(nèi)的很多二代抗生素，幾乎都是三個月以內(nèi)禁用。”

　　由于兒童、老人等群體的特殊性，說明書往往對兒童和老年用藥缺乏充分的指導(dǎo)信息，因而藥品上市時缺乏該人群的安全性和有效性數(shù)據(jù)。面對無藥可用的兒童和老人，醫(yī)生只能冒風(fēng)險憑經(jīng)驗(yàn)開藥。

　　超說明書用藥“合理但不合法” 臨床醫(yī)生風(fēng)險高

　　一方面，臨床醫(yī)生出于種種因素，不得不超說明書為患者用藥;另一方面，由于缺乏規(guī)范化的管理和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和藥師需要為超說明書用藥承擔(dān)責(zé)任。一線醫(yī)生直呼，就算超說明書用藥之前，患者簽訂了知情同意書，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)生就成了眾矢之的。

　　楊可冰告訴中新網(wǎng)健康頻道：“醫(yī)生超說明書用藥存在風(fēng)險，所以我們盡量避免，想辦法能不用就不用。實(shí)在找不帶可替代的藥物時，再跟患者詳細(xì)解釋，確保患者知情同意的前提下，給患者使用說明書之外的用法和用量。”同時，他也無奈地表示，醫(yī)學(xué)治療不是萬能的，即使按照說明書用藥，依然可能出現(xiàn)不良事件。區(qū)別就是按照說明書用藥，醫(yī)生是合法的，而不按照說明書用藥，醫(yī)生就是違法操作。“如果完全以說明書接界定醫(yī)生是否合法，患者會誤以為醫(yī)生在推卸責(zé)任，醫(yī)患之間容易產(chǎn)生不和諧。”

　　朱建宏說：“兒童用藥品種少、規(guī)格少，這是客觀事實(shí)，如果不超說明書用藥，孩子就無藥可用。遇到這樣的情況，我們跟家長解釋清楚，讓家長簽字，定期為孩子檢查肝功、腎功和甲狀腺功能等，如果有異常馬上停藥。”她介紹，很多家長都能理解，一般都會配合醫(yī)生，同意超說明書用藥，并協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測用藥后的反應(yīng)。“萬一沒治好或者有更嚴(yán)重的后果，責(zé)任肯定在醫(yī)生這一方。”因此，她在臨床中用藥較為保守，只有經(jīng)過多次臨床證明是安全、穩(wěn)定的藥品，她才會超說明書使用。

　　楊可冰表示，即使某種藥物的超說明書使用在臨床中形成共識，得到了組織、機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，但是這樣的共識沒有法律效力。如果發(fā)生醫(yī)患糾紛打官司，法院的依據(jù)是藥典或者藥物使用說明書，而不是所謂的內(nèi)部共識、內(nèi)部規(guī)定，醫(yī)生依然面臨著很大的風(fēng)險。

　　第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥學(xué)部文愛東教授曾公開表示，在我國尚無針對超說明書用藥的法律法規(guī)的情況下，應(yīng)在循證評價各國現(xiàn)有超說明書用藥法律、法規(guī)、政策、指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的具體國情及專家意見，初步擬定一套規(guī)范制度，經(jīng)試行后修訂完善，并最終逐步推行。