近日，國務(wù)院下達(dá)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，要求大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險如果按照市場競爭規(guī)則參與醫(yī)療基本保險，將有利于解決醫(yī)保基金管辦不分、醫(yī)療費(fèi)用造成財政壓力加大、濫用醫(yī)保基金等三大難題。

　　商險介入倒逼醫(yī)保管辦分開

　　《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(以下簡稱《意見》)在11月17日下達(dá)，該《意見》指出，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，加大政府購買力度，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)健康保險如何介入基本醫(yī)療保險?

　　商業(yè)健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，設(shè)計產(chǎn)品可以包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險。在我國，商業(yè)健康保險的投保人多為中高端客戶，而商業(yè)保險進(jìn)入基本醫(yī)療保險還處在試點(diǎn)階段。此次《意見》的出臺，對商業(yè)健康保險發(fā)展來說還是個利好。商業(yè)保險參與到各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中來，會倒逼人社部對醫(yī)�；�金實(shí)行管辦分開，讓商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)進(jìn)入良性的運(yùn)行機(jī)制。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示，醫(yī)保基金管辦分開就是制定政策和執(zhí)行政策的部門分開。

　　牛正乾講述，現(xiàn)在人社部管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險。“這三種醫(yī)�；�金怎么花，決定權(quán)在一個部門。人社部既是制定政策者又是執(zhí)行政策者，既籌集基金又報銷醫(yī)療費(fèi)用，集運(yùn)動員與裁判一身，沒有壓力也沒有動力對公立醫(yī)院做更到位的監(jiān)管。”牛正乾表示，商業(yè)醫(yī)療保險介入基本醫(yī)療保險后，假如人社部門出一個報銷比例為醫(yī)療費(fèi)用的80%、報銷藥品品類為200種的政策，作為執(zhí)行方的商業(yè)保險公司會根據(jù)自己的實(shí)力進(jìn)行競爭，有的保險公司通過加大報銷比例和擴(kuò)大報銷藥品種類的方式來吸引參�？蛻簟６�且保險公司作為政策的執(zhí)行方，會對公立醫(yī)院的處方進(jìn)行審核。

　　醫(yī)療基金濫用過度醫(yī)療將得到遏制

　　目前公立醫(yī)院存在的過度醫(yī)療、醫(yī)�；�金濫用現(xiàn)象屢見不鮮，公立醫(yī)院一邊從藥企那招投標(biāo)買藥，一邊通過醫(yī)生開處方藥來賣藥，腐敗自然容易滋生。商業(yè)保險公司介入基本醫(yī)療保險之后，作為支付方，醫(yī)療費(fèi)用額度直接關(guān)系到商業(yè)保險公司的盈利，會對公立醫(yī)院的醫(yī)生處方進(jìn)行審核。但有人疑慮，目前公立醫(yī)院擁有強(qiáng)勢的醫(yī)療資源，商業(yè)保險公司能否對其有效監(jiān)管?中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會專家谷軍認(rèn)為，這就涉及一個支付模式和第三方機(jī)構(gòu)審核的問題。

　　谷軍講述，患者看完病拿著賬單給支付方保險公司，保險公司會審核處方，看其中是否有過度醫(yī)療、過度檢查費(fèi)用。如果有，保險公司會拒付超出正常醫(yī)療的部分，這樣過度醫(yī)療的處方將會減少。這個方式就好像車險一樣，投保人在汽車零件損壞后，自己不會墊付，而是保險公司和4S店之間進(jìn)行商榷，保險公司按照損壞零件的修理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。但如果患者看病時把醫(yī)療費(fèi)用先交了，然后自己再拿著賬單找保險公司，那很容易造成公立醫(yī)院和保險公司之間扯皮。

　　中國人民健康保險股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤介紹，目前我國商業(yè)保險參與到基本醫(yī)療保障風(fēng)險承擔(dān)模式中，比較創(chuàng)新的是北京平谷模式，保險公司在政府主導(dǎo)之下直接介入了社會基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦，承擔(dān)了基本醫(yī)療保險的責(zé)任。直接將新農(nóng)合籌資拿出一半到人保健康投保，當(dāng)老百姓發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時，報銷責(zé)任由新農(nóng)合與保險公司各自承擔(dān)一半。據(jù)悉，此模式推行四五年，已經(jīng)覆蓋北京六個區(qū)縣。

　　谷軍認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看，商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險的覆蓋面將加大，服務(wù)方公立醫(yī)院和支付方保險公司之間需要有第三方機(jī)構(gòu)來對患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，第三方機(jī)構(gòu)就是醫(yī)�；�金管理公司，該公司專業(yè)人員會參考常見和多發(fā)病治療手段和治療費(fèi)用的大數(shù)據(jù)，并且運(yùn)用專業(yè)的知識和能力來判斷醫(yī)生處方是否過度醫(yī)療。

　　豐富商業(yè)保險產(chǎn)品應(yīng)優(yōu)先中醫(yī)藥

　　“當(dāng)前社會醫(yī)療保險籌資的增長速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，但是醫(yī)療費(fèi)用支出的增長速度遠(yuǎn)快于國家GDP增長速度，醫(yī)保基金支付壓力越來越大，也就給商業(yè)醫(yī)療保險介入市場釋放了空間。”羅濤坦言。據(jù)他介紹，社會基本醫(yī)療本著“低保障、廣覆蓋”原則，量出為入，由國家統(tǒng)一征繳籌集基金。此前我國醫(yī)�；�金是有結(jié)余的，結(jié)余的資金也需還利于民，所以我們看到醫(yī)保管理部門不斷降低起付線，提高報銷比例和封頂線，擴(kuò)大社保目錄。以北京為例，在社保目錄內(nèi)住院可報銷金額最高達(dá)35萬元，上海更是取消住院封頂線。這種保障程度已經(jīng)不低了。“基本醫(yī)保只有逐步恢復(fù)到基本保障，才能給商業(yè)保險發(fā)揮作用提供舞臺。”他認(rèn)為。

　　此次出臺的《意見》對商業(yè)健康保險發(fā)展是一重大利好，政策越來越清晰，推動舉措越來越具體，甚至詳細(xì)到了具體的險種。羅濤表示：“當(dāng)前商業(yè)健康保險市場供給不足，整個醫(yī)療保障體系建設(shè)也亟須多元化，醫(yī)保資金的管理最終會管辦分離，政府行政職能還原，社會商業(yè)健康保險公司提高參與度。”他說，政策推行落地尚需時日，業(yè)內(nèi)亟待細(xì)則�！兑庖姟愤�指出，要開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病的保險產(chǎn)品。于此，中國社科院中醫(yī)藥國情調(diào)研組執(zhí)行組長陳其廣表示：“如果想總體減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，還需要在商業(yè)健康保險品種中增加中醫(yī)藥治未病的健康保險產(chǎn)品，因?yàn)槭潞笾委煯a(chǎn)生的費(fèi)用會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于事前進(jìn)行疾病防范的費(fèi)用。這也符合世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制建設(shè)要以健康為中心，而不是以疾病為中心的發(fā)展方向。”北京商報記者劉亞力夏姍姍/文賈叢叢/漫畫