第一個在全省范圍內全面破除以藥補醫;通過三甲醫院和縣級醫院緊密型聯合辦醫，實現優質醫療資源覆蓋所有經濟欠發達市、縣;分級診療制度推進時間表引起全國關注。浙江醫改不刻意打造明星城市、不追求轟動效應，走出了一條符合浙江人務實性格的醫改路。

　　■關鍵詞：五環聯動

　　藥品零差率帶動后續改革

　　2009年新一輪醫改啟動之初，浙江省就決定要學人家的、干自己的，不僅要走在前列，更要干到實處。浙江省衛生計生委副主任馬偉杭對記者說，如果說醫改是一部交響樂，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫院改革的“主題三部曲”和2支“協奏曲”的二重奏。

　　第一步，是以藥品零差率為切入點的公立醫院綜合改革。馬偉杭介紹，浙江省的改革從2011年年底6個縣(市、區)先行先試開始，到2012年年底，所有縣級公立醫院推開;到2013年年底，除杭州外其他城市全面鋪開，部分省級醫院同步跟進;到2014年4月1日，浙江省實現省、市、縣三級公立醫院綜合改革全覆蓋。

　　公立醫院綜合改革的關鍵是解決補償機制問題，零差率后浙江省實行“五環聯動”：調整醫療勞務結構，提升醫療服務價格;勞務性價格增加部分納入醫保報銷，不加重百姓負擔;價格調整補償90%的零差率損失;強化醫療機構的精細化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損;衛生行政部門對于醫療機構不合理檢查等業務行為加強監管。

　　“雙下沉、兩提升”工程是浙江省公立醫院改革走出的第二步。要把90%的患者留在縣域內，就必須提升縣級公立醫院的服務能力。為此，該省著力城市優質醫療資源和優質醫務人員下沉，實現縣級醫院服務能力和管理能力的提升。每家城市三甲綜合醫院托管2家~3家縣級醫院、�？漆t院負責1家~2家，形成緊密合作的辦醫關系。

　　截至目前，該省已有47家縣級醫院和上級醫院建立了緊密合作的辦醫關系。除建立管理組織體系外，縣級醫院管理層要有上級醫院參與，院長或執行院長、主要行政和業務科室主任由上級醫院派遣的人員擔任;技術專家要長期在基層坐診;在合作期內，縣級醫院醫務人員到上級醫院輪轉;利用信息化手段，將上級醫院的規章制度帶到基層，實現上下貫通。按照規定，托管合同一簽至少5年，有條件的醫院還可向集團化方向發展。

　　浙江省于今年8月出臺《浙江省分級診療試點工作實施方案》，邁出了公立醫院改革的第三步。在縣級醫院能力得以提升、基層簽約服務和縣鄉村一體化不斷增強的前提下，按照規劃，今年10月底前，杭州市淳安縣等8個建有省級醫院分院的縣(區、市)率先試點;今年12月底前，溫州、紹興、義烏全面啟動試點;明年3月底前，建德等16個縣(市)啟動試點;其他縣(區、市)根據當地實際適時啟動，這也使得浙江省成為第一個明確列出分級診療時間表的經濟發達省份。

　　浙江醫改的兩支協奏曲分別是：鼓勵社會資本辦醫、推進健康服務業發展;縣鄉村一體化和社區責任醫生簽約服務制度。

　　馬偉杭認為，醫改頂層設計相當于畫好一架浙產“大飛機”的圖紙，主曲是機身，協奏曲是兩翼，藥品零差率的啟動則是發動機，帶動了一系列后續改革的開展。

　　■關鍵詞：建機制 轉觀念

　　價格調整并非換湯不換藥

　　數據顯示，全面取消藥品加成后，浙江省公立醫院的門急診人次增加0.64%，門急診費用下降5.49%，醫院藥品收入占比由原來的48%降到了41%。然而，主管衛生工作的浙江省副省長鄭繼偉在接受記者采訪時卻只字不提取得的成績，而是一直在談他的思考。鄭繼偉說，公立醫院改革要明確定位，減少大醫院的門診人數，避免過快增長的醫療費用支出抵消醫改紅利。

　　“浙江人藥吃得太多了。”鄭繼偉說，近年來，浙江省每年的藥品采購金額都達500多億元，相當于每人每年用1000元的藥品，即使在全面實行藥品零差率銷售后，這種狀況仍未改觀。不能讓改革的措施異化，建機制、轉觀念遠比增加投入更加重要。

　　鄭繼偉認為，靠財政維系龐大的醫療衛生體系顯然不現實，藥品零差率后，僅省級醫院，財政一年就拿出1億多元的兜底資金。但財政應該投向哪里，必須說清道理，有些醫療機構逐利性太強，需要的不是投入而是改革。

　　城鎮人均可支配收入連續13年列全國第一位;農村人均純收入連續29年列全國第一位。“不差錢”的浙江選擇主要以價格調整構建新的補償機制。馬偉杭認為，以財政投入為主不僅是個無底洞，而且管理運行效率差的醫療機構補得多，管理好的反而補得少，會造成不公平;沒有財政補償的民營醫院也將難以發展。

　　為了突破價格調整這一瓶頸，浙江省充分發揮部門聯動機制，將最初60%由醫療價格調整補償、30%由財政解決、10%自行消化的藥品差價補償方案，確定為90%由醫療價格調整補償。價格調整也不是全省一刀切，而是將測算、制訂方案的權利下放給縣，每個縣的價格增幅均有不同，調動縣級政府和相關部門的積極性。馬偉杭說，下一步，希望物價部門能再鼓起勇氣，實現醫療勞務價格的動態調整，防止檢查等費用隨之上漲稀釋改革效果。

　　取消藥品加成后，浙江省人民醫院的藥品差價補償率達到99.6%。該院院長黃東勝說，醫院將藥占比從原來的44%降到了38%，為什么敢降，因為診療費等價格上去了，醫院有了底氣。通過價格調整，縣(市)級醫院各類手術費均有提高，省級醫院則只有三四類手術價格上調，這其實是在鼓勵省級醫院多收疑難危重病人、多開展高精尖技術，回歸本位。

　　為防止藥品濫用，浙江大學醫學院附屬第二醫院在改革前就取消了門診輸液，以手術見長的該院實際補償率也達到97.02%。該院院長王建安認為，藥品零差率對學術、技術水平較好的醫院是一種正向激勵，理順價格則尊重了醫生的智慧，絕不是換湯不換藥，同樣的收入，含金量增高了。

　　■關鍵詞：以利益為導向

　　改革要靠小步積成大步

　　鄭繼偉經常說，改革必須務實，我們不能指望一項改革解決醫療衛生體制的所有問題，只要一步一步往前走，小步積累成大步，就會為跨越創造條件。

　　為了實現真正的“雙下沉”，浙江省規定，“十二五”期間，暫停省級醫院和部分市級醫院在主城區內擴大床位規模的審批。鄭繼偉認為，托管要有長效機制，沒有利益紐帶走不遠，省政府規定，城市醫院可以收取不低于托管醫院業務總收入3%的托管費，但要做到既給動力也給壓力。

　　盡快提高欠發達地區縣級醫院的服務能力和水平，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠。浙江省衛生計生委主任楊敬認為，對于人力資源本就緊張的三甲醫院來說，派出一支管理和專家團隊駐扎基層，確實有很多實際困難;通過三甲醫院和縣級政府簽訂協議，同時增加經濟紐帶，對大醫院就有了約束力。

　　有人會說，本來是去支援的，怎么好拿下面的錢。為此，浙江省財政去年安排1億元資金，專門補助主要由縣級政府承擔的托管費和支援醫院負擔的人員報酬，今年增至2億元，并建立起財政保障的長效機制。楊敬說，這筆錢主要通過績效考核予以撥付，考核指標包括是否達到托管協議中的學科建設、加強管理等要求，最重要的指標是托管后縣域內的轉出病人率是否下降。對于大醫院實際上是一種觀念的轉變，過去支援醫院希望多吸引下面的病人，現在則要盡量將病人留在下面。

　　抽樣調查顯示，與2011年對比，與三甲醫院合作辦醫的23家縣級醫院，2013年業務總收入增加47.46%，門急診人次增加27.32%，出院人次增加30.23%，藥占比降低8.3個百分點，平均住院日下降6.94%。

　　浙江醫改的務實還體現在分級診療的推進上，鄭繼偉說，浙江也曾考慮過強制性分級診療，對未經轉診的病人，醫保一律不予報銷。但可能要么流于形式，對老百姓來說，只不過是多了一道程序;要么把關過嚴，激化醫患矛盾，給改革造成阻力。

　　因此，浙江的分級診療主要以利益為導向，鄭繼偉說，不是不讓患者去大醫院看病，而是通過省級醫院托管的縣級醫院先把機制建立起來，只要通過分級診療，就給患者一定的好處，不用掛號、不用等床，報銷比例還有優惠。

　　楊敬認為，浙江的分級診療不是一步到位，而是往后稍微退了退，通過“雙下沉”提升縣域醫療服務質量，為全科醫生簽約服務制度做準備，先把路走通、把診療秩序建立起來，再通過機制引導老百姓轉變觀念，改革就會水到渠成。

　　事實上，浙江醫改不止三部曲，分級診療也不是醫改的目標，而是要通過配套政策綜合發揮效應，為進一步深化醫改打下基礎。