頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫院行為的脫離，各級醫院在模糊的政策指導下越來越模糊!最終，“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”無法靠醫聯體來解決。

　　公立醫院的醫聯體不是醫院肆意擴張的理由。雖然有的地方公立醫院的醫聯體達到分級分段醫療的目的，但是大部分的公立醫院醫聯體是憑著“我們不占領就被別人占領”的市場戰略出征。“搶占高地”是公立醫院擴張的第一需要，所以大醫院很愿意舉辦醫聯體。日前，我在第三屆基層衛生大會上再次闡述了對醫聯體的觀點：大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀的現狀，休想靠建立醫聯體來解決。

　　且不說各地的政府財政如何解決區域醫療投入水平的差異，也不說社會醫療保障給投保人的報銷有多少，就單體醫院而言，每個醫院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯合?歸根結底，這是當前政府限制公立醫院規模擴張所衍生的一種行動。雖然，這種聯合受到各方贊譽，但不可否認的是，每個醫聯體最大的受益者是主體大醫院，很多被聯合的基層醫療機構的基底被抽空了，被壟斷了!

　　頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫院行為的脫離，各級醫院在模糊的政策指導下越來越模糊!最終，“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”無法靠醫聯體來解決。

　　有調查數據顯示，72%的受訪者表示曾在社區醫院就診過，28%的受訪者從未在社區醫院就診;只有一半的被調查者患上感冒等小病會首選社區醫院，近四成患者仍然會選擇二級醫院甚至三級醫院;在社區醫院看過病的28.2%的受訪者對醫生水平不太滿意，另有7.1%的受訪者表示非常不滿意。

　　造成這種結果的原因有：超六成的受訪者對社區醫院的醫療設備、技術不太滿意或非常不滿意;過半的受訪者對社區醫院藥品種類不滿意，這足見在一些老百姓的傳統認識和觀念中，基層醫療衛生機構仍然未能擺脫落后的帽子。調查同時發現，社區衛生服務中心由于受到基層醫療機構藥品種類限制，一些常用藥在社區醫院的藥房根本拿不到，盡管各地不斷增加基本藥物補充目錄集中采購，但基層醫療機構品種總數仍然只有三甲醫院的一半。如此明顯的差距成為許多患者不愿向下轉診的重要原因。

　　假設醫聯體醫院內共享所有醫療資源，公立醫院舉辦醫聯體還會這么積極嗎?

　　從醫院的角度講，其實并不愿放棄手中的“優質”患者，接收那些沒有什么“油水”的普通患者;從整個鏈條來看，醫聯體受益最多的是三級醫院，損失最多的是二級醫院;從一個治療周期來看，主要的費用支出在前期的檢查、手術和治療，后期所謂的延續性和康復性治療對醫院來說沒有多大的利潤可圖;從市場的角度看，沒有一家醫院會“心甘情愿”培養競爭對手，對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳!

　　醫聯體讓一些地區出現了規模龐大的醫療集團。事實上，保持醫院合理的規模，有利于達到更好規模的經濟效益，實現醫療資源的最優化使用，因此，醫院保持多大的規模才達到效益最大化，是長久以來業內思考的問題。有研究提示，醫院將床位控制在1000-1500張左右時，基本呈現正效益，隨床位增加，效率遞增。當規模過大時，就會給管理帶來很多問題，讓管理者力不從心。由于存在畸形的補償機制，馬太效應加重資源兩級分化。

　　行政體制是制約醫聯體內各級醫院合作的一大障礙。在醫療資源按行政層級配置的體制下，最終醫聯體還是一個松散的聯盟。

　　現行的醫聯體沒能成功引導患者合理就醫，更難以撼動已有的公立醫院格局，如何才能蹚出一條合理的出路呢?醫師多點執業政策是撬動改革的支點，只有醫生完全成為自由人，可以根據服務能力和當地的服務平臺去選擇執業機構，才能逐步讓機制理順。

　　眾所周知，醫改并不希望大醫院繼續擴張，而是希望基層醫療服務能力提高。醫師多點執業是形勢的需要，也是頂層設計。從單位人到社會人，我們有很多政策因素和組織因素需要解決，比如說職稱、論文等，現階段這些問題迫使基層醫院醫生因為獲得職稱困難而涌向大醫院。把分級診療做好，最終還是要促成醫生變成社會人。