今年6月，山西省運(yùn)城市臨猗縣百里店村民淑賢，因?yàn)槎亲犹郾贿\(yùn)城市某三級醫(yī)院診斷為膽囊炎，手術(shù)費(fèi)用需1萬多元，新農(nóng)合報(bào)銷后自己還要承擔(dān)6000元左右。家境并不富裕的他最終選擇回到縣人民醫(yī)院手術(shù)，病治好后，總費(fèi)用不到6000元，報(bào)銷后自己只花了1000多元。

　　2013年8月以來，臨猗縣46萬余名參合患者中，像淑賢這樣直接受惠于分級診療的患者達(dá)1.2萬余人次，自付費(fèi)用共減少近800萬元。2014年10月，臨猗縣縣域內(nèi)就診率較2013年同期上升5.3個(gè)百分點(diǎn)，“小病不出村，中病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的分級診療格局正在形成。而撬動格局重構(gòu)的杠桿，就是新農(nóng)合支付方式改革。近日，記者實(shí)地走訪了臨猗縣縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　■混合支付刷新診療格局

　　臨猗縣距運(yùn)城市只有半個(gè)多小時(shí)車程，乘坐大西高鐵到太原市只需2個(gè)小時(shí)，去陜西省西安市也僅需1個(gè)小時(shí)，農(nóng)民看病都愿意往外走。臨猗縣新農(nóng)合管理中心主任郭選介紹，2010年～2012年，該縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用以每年10%～20%的速度上漲，3年間，新農(nóng)合基金支出增長1700萬元。2012年，30%的縣域外住院患者使用了60%左右的新農(nóng)合資金。“如果再不改革，繼續(xù)任由費(fèi)用上漲、病人外流，新農(nóng)合基金將面臨崩盤的危險(xiǎn)。”

　　從2013年8月起，該縣決定開展按床日付費(fèi)的新農(nóng)合支付方式改革，首先選擇規(guī)模較小的縣中醫(yī)院和縣眼科醫(yī)院開展試點(diǎn)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置，將疾病分為20個(gè)大類56個(gè)疾病組，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年費(fèi)用情況，測算出每個(gè)疾病組床日段的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，取消縣級醫(yī)院的起付線和報(bào)銷目錄限制。新農(nóng)合管理中心按照“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”的原則，根據(jù)核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，患者按照實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用的75%享受報(bào)銷。

　　郭選說，實(shí)行按床日付費(fèi)以后，在一個(gè)運(yùn)行周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在核定費(fèi)用內(nèi)調(diào)整并優(yōu)化其診療行為，主動克服以往的過度診療現(xiàn)象，診療越合理越規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越受益。對于患者而言，沒有了報(bào)銷目錄的限制，實(shí)際補(bǔ)償比例從原來的52%提高到75%，自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用大大降低。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　作為全縣“第一個(gè)吃螃蟹的人”，該縣中醫(yī)院院長王有謙對當(dāng)初的選擇很得意：“改革僅僅2個(gè)月后，成效就開始顯現(xiàn)，次均住院費(fèi)用降低15%，藥占比降低4%，參合患者實(shí)際報(bào)銷比例提高21%，參合患者住院人次增加23%，醫(yī)務(wù)人員月均工資增長18%。”

　　8月本是當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)忙時(shí)節(jié)，往年“門可羅雀”的縣中醫(yī)院這時(shí)卻“門庭若市”，其他縣級醫(yī)院的院長很是“眼紅”，紛紛私下去實(shí)地調(diào)查。

　　2014年4月，臨猗縣人民醫(yī)院和臨猗縣第二人民醫(yī)院主動要求啟動改革，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

　　該縣新農(nóng)合管理中心對縣中醫(yī)院增多的參合患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中既有縣域外回流的患者，也有從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上來的患者。自今年4月起，該縣在2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院啟動定額支付改革，參合患者住院只需繳納100元，其余費(fèi)用全報(bào)銷。“這一招釜底抽薪，將很多本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的患者從縣級醫(yī)院拉了回去。”郭選說，“目前，這一改革已經(jīng)覆蓋全縣80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。”

　　最早開展改革的北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院院長劉紅海介紹，2014年1月~10月，該院住院人數(shù)比去年總住院人數(shù)還多出15%。

　　針對試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)的門診患者轉(zhuǎn)住院問題，以及村衛(wèi)生室患者逆流的問題，該縣新農(nóng)合管理中心在加大查處力度的同時(shí)，開始試行門診總額預(yù)算，將門診個(gè)人補(bǔ)償最高額度由每年50元增加到300元，引導(dǎo)小病患者留在村衛(wèi)生室或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診。2014年1月~10月，臨猗縣418個(gè)村衛(wèi)生室門診總量達(dá)58萬人次，占全縣門診總量的49.5%，較上年度提高了3個(gè)百分點(diǎn)。

　　實(shí)行新的支付方式改革后，縣級實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)75%，鄉(xiāng)級實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)90%，很多人擔(dān)心基金難以承受。對此，郭選介紹，今年該縣住院統(tǒng)籌基金分配金額為14280萬元，前10個(gè)月實(shí)際支出11359萬元，基金使用率為79.5%，新農(nóng)合基金運(yùn)行完全在可控范圍內(nèi)。

　　■嚴(yán)格考核保障合理診療

　　新的支付方式實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己”分配方式后，如何防止治療“偷工減料”?如何防止推諉重癥患者?如何防止該看門診的找路子住院?臨猗縣新農(nóng)合管理中心建立了一套完整的考核激勵制度。

　　記者從郭選提供的一張考核量化表中看到，考核指標(biāo)共6大項(xiàng)17條，涵蓋了制度建設(shè)、住院補(bǔ)償、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等各方面。

　　負(fù)責(zé)考核的該中心支付方式改革科負(fù)責(zé)人姚磊介紹，定期考核結(jié)果與基金撥付掛鉤。按照新的支付方式，患者醫(yī)療費(fèi)用超出核定費(fèi)用時(shí)，患者仍按75%的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷實(shí)際費(fèi)用，但新農(nóng)合中心只支付65%，其余10%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);低于核定費(fèi)用時(shí)，結(jié)余部分按照334的比例，分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主治醫(yī)生及護(hù)理等其他輔助人員。

　　該中心還規(guī)定，對于合理超出限定費(fèi)用的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的10%費(fèi)用，必須由醫(yī)院支付，不能轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員。臨猗縣人民醫(yī)院院長郝廣生介紹，該院開展改革半年多來，最多的一個(gè)月承擔(dān)了10萬元的超支費(fèi)用。但隨著醫(yī)院內(nèi)控的增強(qiáng)，超支費(fèi)用在不斷減少。他坦言，相對于支付方式改革帶來的效益，醫(yī)院所承擔(dān)的超支費(fèi)用都在可承受范圍之內(nèi)。

　　為了防止推諉大病、重病患者現(xiàn)象發(fā)生，臨猗縣新農(nóng)合管理中心經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，采取“特病特法”，對于超出核定最高費(fèi)用的病例，由該中心承擔(dān)總費(fèi)用的75%，病人承擔(dān)25%，并將這部分病例作為重點(diǎn)審核對象，發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用堅(jiān)決予以扣減。改革半年來，臨猗縣人民醫(yī)院收治危重患者占比由1.68%增加到2.3%。

　　■層層倒逼診療技術(shù)提升

　　記者在該縣北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院看到，每間病房里都安裝有空調(diào)、暖氣和電視，食堂每餐只需要2元。該衛(wèi)生院以治療心腦血管病見長，當(dāng)天，共40張病床的衛(wèi)生院，住著38位患者，有不少是從其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)過來的。

　　65歲的王老太太患有高血壓，以前每到冬天都要去縣醫(yī)院住一段時(shí)間院。實(shí)行支付方式改革后，她覺得衛(wèi)生院技術(shù)也不錯，還省錢，就不去縣醫(yī)院了。

　　面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競爭和省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，郝廣生和王有謙都感覺到了“夾縫中求生存”的巨大壓力。“過去，縣級醫(yī)院干的大部分都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活，掙的也都是‘辛苦錢’，以后必須通過提高水平掙‘技術(shù)錢’。”郝廣生說，醫(yī)院今年正在爭取山西省縣級臨床重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。截至發(fā)稿時(shí)，記者已經(jīng)在山西省衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站看到項(xiàng)目通過初評的公示。

　　在3天的采訪中，記者聽到縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長們說到最多的問題就是人才短缺、缺乏用人自主權(quán)問題。院長們的一致看法是，如果人才問題得不到有效解決，通過支付方式改革這種經(jīng)濟(jì)杠桿推進(jìn)的分級診療只會管用一時(shí)，如果縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)難以滿足需求，病人外轉(zhuǎn)將難以遏制。