近年來，隨著循證醫學和介入性心臟病學的迅速發展，冠脈微血管疾病（CMVD）的臨床意義日益受到人們的高度重視

　　近年來，隨著循證醫學和介入性心臟病學的迅速發展，冠脈微血管疾?。–MVD）的臨床意義日益受到人們的高度重視。

　　2017年，山東大學齊魯醫院張運院士牽頭在本刊發表了第一版的《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》。

　　近期，張運院士等發布新共識，對CMVD領域的最新進展進行了總結心理健康的社會例子，提出了新的CMVD分類，推薦了規范的診斷途徑和標準以及治療策略。

　?。?）冠脈血運重建相關CMVD：急診經皮冠脈介入治療（PCI）相關CMVD；擇期PCI相關CMVD；冠脈旁路移植術（CABG）相關CMVD；

　　在CMVD的發病機制方面，新共識新增了冠脈血流的調節機制、微血管阻塞方面的內容，同時對冠脈微循環結構異常和功能異常方面的機制進行了更新。

　　第一個是冠脈微循環的結構異常。遺傳變異、血液動力學變化和神經體液因素可能導致內皮功能障礙、成纖維細胞和血管平滑肌細胞增殖和膠原沉積，導致微血管重構、狹窄以及毛細血管稀疏。

　　第二個是微血管阻塞。急性冠脈閉塞和心肌再灌注損傷引發一系列生化和代謝反應，導致微血管損傷和阻塞。冠脈介入治療可能產生微血栓和斑塊碎片，導致微血管閉塞。

　　第三個是冠脈微循環的功能異常。受損的內皮依賴性或內皮非依賴性血管舒張、微血管痙攣和心臟交感神經元功能障礙可能導致微血管的收縮功能增強。

　　用于評價冠脈微血管功能的血管活性藥物除了腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿，共識新增了腺苷A2A受體選擇性激動劑Regadenoson和尼可地爾。

　　可用于評價冠脈微血管功能的無創技術包括：經胸超聲冠脈血流顯像（TTDE）、心肌聲學造影（MCE）、單光子發射計算機斷層成像（SPECT）、正電子發射型計算機斷層顯像（PET）、心臟磁共振成像（CMR）、CT灌注掃描（CTP）。

　　可用于評價冠脈微血管功能的有創技術包括：冠脈造影、冠脈內溫度-壓力測量、冠脈內多普勒流速測量、冠脈痙攣誘導試驗。

　　此類CMVD也被稱為原發性穩定性微血管心絞痛，患者表現為持續心肌缺血的癥狀，冠脈血流儲備較低，或有微血管痙攣的實驗室證據，但沒有心外膜冠脈的阻塞性病變。主要癥狀是勞力性胸痛，這與嚴重冠脈狹窄患者的胸痛很難區分。

　　以下特征提示可能為CMVD：女士常見，大多數發生在絕經后；大多數患者經歷分娩引起的胸痛，極少數在休息時出現胸痛；胸痛單次發作持續時間較長，50%以上發作持續10 min以上，停止運動后不適持續數分鐘；硝酸對胸痛無效，甚至使胸痛加重。

　?。?）至少有下列一項心肌缺血的客觀證據：勞累誘發或自發性典型胸痛伴心電圖ST段壓低；SPECT顯示可逆性心肌灌注缺損；多普勒超聲顯示應激期間冠脈血流儲備降低（ 2.0），或CMR顯示心肌灌注儲備指數（MPRI）降低（ 2.0）；PET顯示有心肌缺血的代謝證據；

　　（4）如果臨床高度懷疑CMVD，但冠脈血流儲備≥2.0，可在嚴密監護下進行冠脈內乙酰膽堿激發試驗。如出現心絞痛癥狀且心電圖顯示缺血性ST-T改變，而心外膜冠脈無痙攣，則確診為CMVD；

　　當穩定性心絞痛是由CMVD和心外膜冠脈阻塞性病變所致時，患者可能會經歷長時間的心絞痛發作，觸發心絞痛的體力活動閾值具有高度變異性，并且舌下含服硝酸無效。此外，心絞痛的嚴重程度往往超過冠脈狹窄程度所預期的程度。

　　（3）冠脈血流儲備 2.0，或PCI緩解冠脈狹窄后冠脈內乙酰膽堿激發試驗陽性，誘發典型的心絞痛和缺血性ST-T改變，但無心外膜冠脈痙攣；

　　（4）接受擇期PCI的患者TIMI血流分級3級和（或）TIMI心肌灌注分級（TMPG）3級；

　?。?）接受PCI的患者，出院前SPECT或MRI顯示心肌灌注缺損，或MRI顯示釓延遲增強。然而，在PCI術后患者中，是否存在PCI相關的CMVD需要進一步查明。

　　非阻塞性冠脈心梗是在排除心外膜阻塞性和痙攣性冠脈病變、短暫性冠脈血栓形成、心肌病和其他心血管病后生理疾病有哪些癥狀，一種具有非ST段抬高型心梗（STEMI）癥狀和冠脈微血管功能障礙實驗室證據的綜合征。

　　其最常見的原因是斑塊破裂或侵蝕、血栓栓塞、遺傳性血栓形成傾向或與微血管痙攣相關的微血管阻塞。

　　其臨床表現為休息或清晨時反復出現胸痛，以及輕度體力活動誘發的胸痛，這種疼痛可能持續1~2小時，硝酸給藥無效。可在胸痛發作期間或在動態心電圖上記錄缺血性和動態ST-T變化。

　　此類CMVD經常與微血管阻塞聯系在一起。在STEMI伴微血管阻塞患者中，PCI術后左室重構、心衰發生率和死亡率較高。成功行PCI后1年，1/3~1/2的患者出現CMVD相關心絞痛，伴左室重構、心功能不全和心血管事件。

　　內皮功能障礙、氧化應激、一氧化氮生成減少、既往CMVD和缺血/再灌注損傷被認為是微血管阻塞患者出現CMVD的促進因素。但是，有必要考慮急診PCI相關CMVD的可能性。

　　此外，在因急性冠脈綜合征接受PCI或大隱靜脈旁路移植術后再狹窄的患者中，來自壓縮斑塊的動脈粥樣碎片可能進入遠端血管，導致微栓塞和小的心梗。

　　約1/3接受擇期PCI的患者可出現CMVD，其表現為PCI術后肌鈣蛋白水平升高、反復心絞痛以及主要不良心血管事件、死亡、心梗和再次PCI的風險增加。

　　其機制包括：支架置入期間斑塊碎片的遠端栓塞、PCI術前已存在CMVD、球囊擴張引起的冠脈微血管中α腎上腺素能交感神經張力增加、洗脫藥物支架引起的原有內皮功能障礙加重。

　　擇期PCI相關CMVD的診斷標準包括：（1）有典型臨床表現；（2）PCI術后冠脈內多普勒超聲顯示冠脈血流儲備2.5；（3）PCI術后即刻測量的微循環阻力指數（IMR ）≥ 25。

　　如果CABG術后反復發生心絞痛，在大多數情況下應考慮合并CMVD，其機制涉及冠脈微血管的結構和功能異常。

　　在CABG手術期間，許多因素可能會影響冠脈微血管的功能，包括心臟驟停、體外循環、心肌缺血和炎癥反應。CABG術后心肌損傷對患者預后的影響與PCI相似，表明無論何種機制生理疾病有哪些癥狀，預后最終取決于心肌壞死的程度。CABG術后心肌損傷可能與CMVD誘發的電不穩定或持續心肌缺血有關。

　　此外，CMVD也常見于心臟移植受者的同種異體移植冠狀血管病，它獨立于心外膜冠脈疾病，并與死亡風險相關。

　　（1）肥厚型心肌病相關CMVD：微血管病理特征包括小動脈壁增厚、管腔狹窄和毛細血管稀疏。許多研究表明，雖然在非肥大心肌區域檢測到冠脈血流儲備降低，但在心內膜下和肥大區域更顯著。長期CMVD可能誘發反復心肌缺血和心肌細胞死亡，導致局部心肌纖維化。在肥厚型心肌病患者中，CMR顯示釓延遲增強圖像。PET檢測到的CMVD是左室重構、收縮功能障礙、臨床惡化和死亡的可靠預測因子。

　?。?）Anderson–Fabry病（法布雷?。┫嚓PCMVD：CMVD已成為法布雷病相關心肌病的一個重要特征。相當多的此類疾病患者經歷心絞痛而無冠脈狹窄。近期研究表明，輕度冠脈微血管功能障礙是心肌肥厚出現前的表型特征。

　?。?）心臟淀粉樣變性相關CMVD：發病機制包括小動脈壁浸潤和增厚、管腔狹窄、自主神經失調和內皮功能障礙引起的微血管功能障礙、淀粉樣蛋白間質沉積引起的壁外壓迫、左室充盈壓升高引起的微血管灌注壓降低。在全身淀粉樣變性患者中，在出現典型的全身表現之前，可能會先出現心絞痛伴冠脈血流儲備降低。

　?。?）主動脈瓣狹窄相關CMVD：大約40%的主動脈瓣狹窄患者發生無心外膜冠心病的心絞痛，這會增加猝死風險。這些患者表現出心肌血流量和冠脈血流儲備降低，運動耐量減弱。冠脈血流儲備降低是主動脈瓣狹窄患者心血管事件的唯一獨立預測因子。經導管和經胸主動脈瓣置換術可通過降低左心室壁應力促使心肌灌注和收縮力恢復，并改善冠脈微血管功能。

　?。?）應激性心肌?。═akotsubo心肌?。阂豁椦芯勘砻鳎珻MVD可能與應激性心肌病的發病機制有關。在應激性心肌病急性期，經胸多普勒超聲或PET顯示冠脈微血管血流量和冠脈血流儲備降低。然而生理疾病有哪些癥狀，大多數患者的CMVD是可逆的。在另一項研究中，冠脈內注射腺苷后，收縮功能減弱的心肌節段中的灌注缺陷得到改善，并在1個月隨訪時完全消除。冠脈造影顯示慢血流的患者長期預后較差。

　?。?）擴張型心肌病：近期研究發現，CMVD引起的心肌缺血是擴張型心肌病進展的獨立危險因素。伴中、重度左室重構的擴張型心肌病患者，往往心肌灌注異常。此外，CMVD的嚴重程度是擴張型心肌病患者死亡和心衰加重的獨立預測因素。

　?。?）射血分數保留的心衰（HFpEF）：HFpEF被重新定義為以多器官炎癥和微血管功能障礙為特征的全身性疾病。CMVD在HFpEF的發病和進展過程中起著關鍵作用。在一項小型前瞻性觀察研究中，與對照組相比心理健康的社會例子，HFpEF患者的平均冠脈血流儲備顯著降低，平均微循環阻力指數顯著增加生理疾病有哪些癥狀。此外，超過1/3的患者出現明顯的CMVD，這與隨訪期間心衰導致的死亡或住院有關。在HFpEF患者中，使用多普勒導絲測量的冠脈血流動力學表明，CMVD主要是由內皮依賴性和內皮非依賴性微血管功能障礙所致。CMVD女性患者通常左室舒張功能受損，CMVD會增加HFpEF的風險。但是，CMVD和HFpEF之間的因果關系仍不清楚生理疾病有哪些癥狀。

　　（4）糖尿病性心肌病：近期的前瞻性研究表明，糖尿病性心肌病可能是糖尿病相關HFpEF的一種獨特的高風險臨床表型，其特點是血清N末端B型利鈉肽原水平升高、心肌纖維化、血管內皮功能障礙以及心衰發病率和死亡率升高。糖尿病患者微血管疾病的機制包括晚期糖基化終產物沉積、血管炎癥、一氧化氮生成減少和內皮細胞凋亡，從而導致微血管功能障礙和毛細血管稀疏。

　　動脈粥樣硬化是大多數CMVD的病理基礎，并且動脈粥樣硬化的傳統危險因素如吸煙、高血壓什么婦科病會傳染、高脂血癥和糖尿病可能促進CMVD的發展。因此，控制危險因素的動脈粥樣硬化一級預防可能有助于緩解CMVD和心絞痛癥狀。

　　CMVD患者的生活方式管理與動脈粥樣硬化患者相似，包括健康飲食、戒煙和體重控制。個體化鍛煉計劃和心臟康復可以改善CMVD患者的心絞痛癥狀、運動耐量、生活質量和冠脈血流儲備。由于冠脈大血管和微血管痙攣通常由應激誘發，尤其是在女性患者中，因此預防應激和心理咨詢可能是必要的，行為療法可能有助于緩解壓力和減少痙攣性心絞痛。

　　建議基于使用有創壓力導絲的冠脈功能檢查和使用乙酰膽堿注射的內皮功能檢查來對CMVD進行分層診斷和治療。

　　微血管心絞痛的治療：包括β受體阻滯劑（奈必洛爾）、鈣拮抗劑（氨氯地平或貝尼地平）、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪、ACEI/ARB心理健康的社會例子、伊伐布雷定、內皮素受體拮抗劑（zibotentan）、三環類抗抑郁藥（用于常規抗心絞痛藥物效果不佳或對心臟疼痛反應過度的患者）、非藥物治療（脊髓電刺激或增強型體外反搏，用于藥物難治性微血管心絞痛患者）。

　　血管痙攣性心絞痛的治療：鈣拮抗劑（氨氯地平或地爾硫?）、硝酸酯類、尼可地爾、Rho激酶（Fasudil）、磷酸二酯酶（PDE）（西洛他唑、西地那非）生理疾病有哪些癥狀、β受體阻滯劑（普萘洛爾）。

　　微血管心絞痛合并血管痙攣性心絞痛的治療：鈣拮抗劑（氨氯地平、地爾硫?什么婦科病會傳染、維拉帕米）、尼可地爾、曲美他嗪、他汀。

　　生活方式的改善，如健康飲食、戒煙、體育鍛煉、心臟康復、控制體重、避免壓力和心理咨詢，可以改善此類患者的預后和冠脈血流儲備。

　　抗動脈粥樣硬化治療：抗血小板治療（小劑量阿司匹林、阿司匹林不耐受者用氯吡格雷或替格瑞洛、缺血風險高者用替格瑞洛替代氯吡格雷）、冠心病二級預防（他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑）。

　　冠脈血運重建：當主要冠脈狹窄≥90%或廣泛心肌缺血或血流儲備分數0.8時，可進行血運重建。

　　建議基于使用有創壓力導絲的冠脈功能檢查和使用乙酰膽堿注射的內皮功能檢查來進行分層診斷和治療。

　　PCI術中藥物治療：血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、纖溶酶原激活物、腺苷、尼可地爾、硝普鈉、維拉帕米和地爾硫?。

　　非藥物治療：冠脈血栓抽吸、近端或遠端保護裝置、準分子激光冠脈粥樣硬化切除術、延期支架置入術。

　　藥物治療包括：β受體阻滯劑、他汀、腺苷、尼可地爾、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、替格瑞洛、心房利鈉肽、紅細胞生成素、鐵螯合劑。

　　合并心肌肥厚的CMVD：（1）治療原發?。焊哐獕盒孕募》屎瘢ˋCEI/ARB、鈣拮抗劑）、肥厚型心肌病（室間隔切除或化學消融）、主動脈瓣狹窄（主動脈瓣置換術）。（2）CMVD的治療：ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

　　不伴心肌肥厚的CMVD：ACEI/ARB（伴心衰的擴張型心肌病的一線治療藥物）、β受體阻滯劑（用于擴張型心肌病患者）、別嘌呤醇（用于合并高尿酸血癥的擴張型心肌病患者）。

　　[2]中華醫學會心血管病學分會基礎研究學組，中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組，中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組. 冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識. 中國循環雜志, 2017, 32(5): 421-430. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.003

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