DRG和DIP，是醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，也是現(xiàn)今熱議焦點(diǎn)

　　DRG和DIP，是醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，也是現(xiàn)今熱議焦點(diǎn)。到底兩者有哪些相同點(diǎn)？哪些不同點(diǎn)？本文對DRG和DIP兩種支付方式進(jìn)行權(quán)威解讀，全面梳理兩者的相同與差異。

　　按照醫(yī)保支付制度改革目標(biāo)要求，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱國家醫(yī)保局）先后啟動了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG，以下簡稱DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)，形成了相應(yīng)的試點(diǎn)工作方案、技術(shù)規(guī)范、試點(diǎn)城市名單、技術(shù)指導(dǎo)組等組織實施機(jī)制。

　　2018年底，國家醫(yī)保局正式啟動DRG）付費(fèi)準(zhǔn)備工作，并于2019年5月公布30個國家試點(diǎn)城市名單，明確試點(diǎn)工作按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費(fèi)”的總體部署男科疾病圖片。

　　2020年10月，國家醫(yī)保局頒發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，試點(diǎn)覆蓋了71個城市，要求2021年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實際付費(fèi)階段。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以DIP為主的多元復(fù)合支付方式（詳見表1）。

　　一是改革試點(diǎn)目標(biāo)相同。DIP和DRG付費(fèi)改革均以實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標(biāo)。即以提高醫(yī)保基金使用績效，不斷提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，保證醫(yī)保基金安全可持續(xù)；發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠杠”的作用，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置總規(guī)模、結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本，推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”；讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　二是適用范圍相同。目前的試點(diǎn)覆蓋，都是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院付費(fèi)結(jié)算。三是都屬于付費(fèi)端（醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)算）改革，未涉及收費(fèi)端（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人的收費(fèi)）的改革，收費(fèi)端仍實行按項目收費(fèi)結(jié)算。

　　一是實施條件和數(shù)據(jù)要求基本相同。均要求基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一，以醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一、規(guī)范使用的《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）》為基礎(chǔ)，歷史數(shù)據(jù)中采用的國標(biāo)版、臨床版代碼，要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼、手術(shù)編碼的映射與轉(zhuǎn)換，以保證標(biāo)準(zhǔn)一致和結(jié)果可比。

　　相比之下，略有差異的是，DRG的實施條件和數(shù)據(jù)要求較高。比如DRG實施的基礎(chǔ)條件包括信息系統(tǒng)、病案質(zhì)量及人員管理等多方面。要求試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。

　　DIP實施的基礎(chǔ)條件相對簡單。主要是醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量心理影響因素有哪些、組織管理等方面。要求試點(diǎn)城市具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件，并在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等質(zhì)控。基于國家DIP分組標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)可在少量改造的情況下實現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容，主要改造軟件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

　　二是相對權(quán)重（RW）與分值測算的原理相同。都是基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，按照病組或病種相對于全口徑病組或病種費(fèi)用水平，計算病組費(fèi)率或病種分值。

　　四是都要針對醫(yī)療服務(wù)供給方可能采取的不當(dāng)應(yīng)對，采取監(jiān)管、考核等辦法。如在支付標(biāo)準(zhǔn)測算中，若支付系數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別強(qiáng)關(guān)聯(lián)，則易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，分值（權(quán)重）越高，支付額度越多，存在進(jìn)一步固化大醫(yī)院虹吸患者就診現(xiàn)狀的風(fēng)險。另一方面，均存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、高靠分值、推諉病人、低標(biāo)入院、擇機(jī)出院、住院成本向門診轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

　　DRG付費(fèi)側(cè)重于以病例組合為單位，體現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導(dǎo)向作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的內(nèi)生動力，在保證治療質(zhì)量的前提下，選擇資源消耗低的治療方法，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。

　　DIP利用大數(shù)據(jù)對不同地區(qū)、不同時期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行分析和引導(dǎo)，側(cè)重于以病種組合為單位，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，通過對不同病種賦予分值的大小差異，體現(xiàn)對治療方式的導(dǎo)向作用。同時，尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，通過真實反映疾病治療的資源消耗，體現(xiàn)對合理成本的導(dǎo)向作用。

　　DRG分組由粗到細(xì)，強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，從疾病診斷大類出發(fā)，結(jié)合手術(shù)操作將其不斷細(xì)化，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合，具有“多病一組”或“多操作一組”及組內(nèi)差異較大等特點(diǎn)，一般不超過1000組（除金華外）。要求試點(diǎn)城市嚴(yán)格執(zhí)行國家版分組方案，確保26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG）全國一致，以此為前提自行制定本地的細(xì)分DRG分組（DRGs）。

　　DIP分組由細(xì)到粗，強(qiáng)調(diào)對臨床客觀真實數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，通過對歷史數(shù)據(jù)中病例的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行窮舉聚類，按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)差異較小等特點(diǎn)，目前國家版主目錄有核心病種11553 組，綜合病種2499 組。統(tǒng)一由醫(yī)保研究院根據(jù)各試點(diǎn)城市報送的歷史數(shù)據(jù)，形成各試點(diǎn)城市版本的DIP目錄庫，要求分組規(guī)則須與國家版一致，每個城市的病種數(shù)量可以不相同（詳見表2）。

　　DRG付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的計算分為相對權(quán)重與費(fèi)率的測算。首先是測算每個病例組合的權(quán)重，反映該病例組合的技術(shù)難度、資源消耗相對于病例組合的差異。其次是根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)計劃用于支付參與DRG付費(fèi)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金預(yù)算總費(fèi)用，來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付的基金額度，即當(dāng)年DGR費(fèi)率=當(dāng)年預(yù)測住院總費(fèi)用/預(yù)測DGR總權(quán)重。

　　DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的測算分為病種分值與點(diǎn)值的測算。首先是測算每個病種組合的病種分值，反映該病種組合的疾病嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度相對于病種組合的差異。其次是根據(jù)前幾年（通常為三年）的住院總費(fèi)用核算加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，即DIP預(yù)算點(diǎn)值均值=加權(quán)年度平均住院總費(fèi)用/預(yù)測DIP總分值；根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)的地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)與醫(yī)保支付比例核定當(dāng)年住院總費(fèi)用，來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付的基金額度，即當(dāng)年DIP結(jié)算點(diǎn)值均值=當(dāng)年住院總費(fèi)用/當(dāng)年DIP總分值，而后分別采用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計算的方式最終確定預(yù)算點(diǎn)值和結(jié)算點(diǎn)值。

　　DRG付費(fèi)實施過程中，存在的監(jiān)管難點(diǎn)有：一是需要按疾病大類進(jìn)行案例式的臨床論證，分組過程中對分組器和專家的依賴程度很高，地方醫(yī)保部門難以發(fā)揮主導(dǎo)作用。二是編碼未完全統(tǒng)一的地區(qū)難以達(dá)到分組要求，且受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的發(fā)展實際，目前暫時無法實現(xiàn)住院病例全覆蓋，大部分地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)病例占比僅為50%左右。三是國家DRG分組主框架固定，根據(jù)各試點(diǎn)城市臨床反饋的問題男科疾病圖片，需通過碎片化、案例式的臨床論證才可對MDC和ADRG組別進(jìn)行修改。四是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方式、路徑存在較大差異，對分組和入組都提出較大的挑戰(zhàn)。五是要求醫(yī)生對同一個病例組合的診療行為標(biāo)準(zhǔn)化，一定程度上會限制醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，且推諉重癥患者等風(fēng)險較大。六是根據(jù)指標(biāo)主觀確定同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額，對于基金年度決算具有未知性，醫(yī)保基金風(fēng)險較大。

　　DIP實施過程中，存在的監(jiān)管難點(diǎn)有：一是依賴歷史病案數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)中存在的問題暫時不能完全排除，需隨著支付方式改革不斷推進(jìn)，及時基于逐步規(guī)范的臨床診療數(shù)據(jù)和編碼動態(tài)更新病種目錄庫。二是使用疾病診斷與治療方式進(jìn)行分組，并據(jù)此制訂病種分值進(jìn)行付費(fèi)，可能存在著誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用復(fù)雜技術(shù)、高分值治療方式的風(fēng)險。三是分組細(xì)，醫(yī)保監(jiān)管難度較大，部分病種分值差距較小，難以判斷治療方式選擇的合理性，高套分組的風(fēng)險大。四是采用累計的病種分值進(jìn)行結(jié)算，年終計算每分值點(diǎn)值進(jìn)行清算，以嚴(yán)格控制醫(yī)保預(yù)算，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭相“沖工分”，導(dǎo)致分值貶值的風(fēng)險。

　　1.制度優(yōu)勢。DRG國內(nèi)外典型經(jīng)驗多，起源于國外，名字的知曉度比較高。它根據(jù)臨床解剖部位和治療類別進(jìn)行“粗分組”，在一個組內(nèi)可能有不同的治療方式，一是便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較院內(nèi)同一個病例組合中不同治療方式的成本差異, 在保證質(zhì)量前提下，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取低資源消耗的治療方式。二是與臨床按科室管理、按疾病和治療分類的思路一致，臨床易理解，有利于將精力集中到異常病組的管理中。

　　2.技術(shù)優(yōu)勢。一是DRG分組使用ICD-10編碼前6位，更細(xì)致，對疾病的標(biāo)識更為精準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼行為的調(diào)整更加明顯。二是DRG側(cè)重于使用病例組合的成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重。在目前成本數(shù)據(jù)不完善的情況下，除了使用歷史費(fèi)用外，還使用作業(yè)成本法、病種費(fèi)用分類構(gòu)成等方法對病例組合的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，能夠消除一部分不合理診療對病組費(fèi)用的影響，以保證病例組合的權(quán)重更趨合理。三是事先確定的細(xì)分組可引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療患者時，規(guī)范相似診斷或操作病例的臨床路徑，提高組內(nèi)病例診療的同質(zhì)化程度，進(jìn)而實現(xiàn)“同病同操作”的診療規(guī)范化目標(biāo)。

　　1.制度優(yōu)勢。DIP屬于中國原創(chuàng)的支付方式。在一些地方先行先試，適應(yīng)中國國情，基于信息化、大數(shù)據(jù)的廣泛認(rèn)知和應(yīng)用的現(xiàn)實條件，具有中國特色、時代特征。DIP在統(tǒng)籌區(qū)范圍實施，便于比較同一病種組合在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的治療費(fèi)用差異，將有效促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的專業(yè)分工、良性競爭，有利于業(yè)務(wù)主管部門考核與監(jiān)管。

　　2.技術(shù)優(yōu)勢。一是基于大數(shù)據(jù)理念，以病種為付費(fèi)單位和監(jiān)管、分析對象，對促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化、科學(xué)化管理，購買價值醫(yī)療，奠定了極為科學(xué)和堅實的基礎(chǔ)。二是起步階段，來自基礎(chǔ)條件和分組技術(shù)方面的障礙少。如DIP分組使用ICD-10編碼的前4位，對編碼的適應(yīng)性強(qiáng)，便于動態(tài)調(diào)整和拓展，適用于編碼未完全統(tǒng)一男科疾病圖片、歷史病案數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的地區(qū)，且留有逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量的補(bǔ)短期，能有效平衡臨床應(yīng)用與醫(yī)保支付間的關(guān)系。三是跨區(qū)域推廣及其在考核管理上的借鑒意義更高。尤其是因為基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，以公式與指標(biāo)作為分組的主要依據(jù)，對分組器無特殊依賴，便于監(jiān)管部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用的控制。四是DIP更具包容性，承認(rèn)醫(yī)院過往的臨床診療行為習(xí)慣，更易于接受，落地阻力較小，醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科、運(yùn)用新技術(shù)的積極性也更高。

　　應(yīng)用DIP或DRG付費(fèi)最重要的效果是提高數(shù)據(jù)治理能力，兩種支付方式使用的數(shù)據(jù)來源都是醫(yī)保結(jié)算清單和收費(fèi)明細(xì)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)都是醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼。基于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化數(shù)據(jù)采集體系和數(shù)據(jù)庫的建立，將能實現(xiàn)不同支付方式的無縫切換，進(jìn)而避免“重復(fù)建設(shè)”、“翻燒餅”等問題。一是DIP和DRG采集最小數(shù)據(jù)集將進(jìn)一步明確，使用同一個接口標(biāo)準(zhǔn)，方便數(shù)據(jù)的導(dǎo)入和導(dǎo)出。二是形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)-統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門-省級醫(yī)保部門-國家醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)傳輸通道，實時或每天報送，避免修改數(shù)據(jù)等情況。三是制定數(shù)據(jù)的治理機(jī)制，加強(qiáng)病案、財務(wù)等部門的數(shù)據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)工作，完善數(shù)據(jù)的邏輯校驗和智能審核，確保數(shù)據(jù)使用的準(zhǔn)確性。

　　DRG分組要求醫(yī)院之間采取標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑，由于目前不同地區(qū)、不同醫(yī)院診療規(guī)范、治療方法、醫(yī)院管理、病案首頁質(zhì)量等存在不同程度的差異，以及我國的中醫(yī)、專科醫(yī)院特點(diǎn)不同等，DRG分組和入組難度較大心理影響因素有哪些，且分組框架相對固定，經(jīng)論證形成后，規(guī)則不可變化，否則就不是DRG付費(fèi)了。DIP則有相當(dāng)好的包容性，從真實數(shù)據(jù)聚類而來，始終關(guān)注“均值”、“分布”與“特例”，尊重醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性、不確定性的內(nèi)在規(guī)律，符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實，技術(shù)難度更小，可操作性更強(qiáng)。針對目前DRG分組較粗，DIP分組較細(xì)的特點(diǎn)，待兩種支付方式在試點(diǎn)實施過程中逐漸成熟，有望結(jié)合國家智慧醫(yī)保建設(shè)、專家技術(shù)力量的加強(qiáng)，逐步向中間靠攏，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探索形成以臨床路徑和臨床實際為綜合依據(jù)的分組。