用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式　　國家醫保局在推進DRG試點的同時，基于大數據的病種（DIP）分值付費也在積極研究中，DRGDIP“雙雄逐鹿”，究竟“鹿死誰手”，還是“和諧共處”，還是“整合歸一”，需要時間和實踐的驗證， DRGDIP “雙雄”醫保支付制度改革大趨勢

　　用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式

　　國家醫保局在推進DRG試點的同時，基于大數據的病種（DIP）分值付費也在積極研究中，DRGDIP“雙雄逐鹿”，究竟“鹿死誰手”，還是“和諧共處”，還是“整合歸一”，需要時間和實踐的驗證， DRGDIP “雙雄”醫保支付制度改革大趨勢。

　　國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知明確，CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。提出，根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

　　CHS-DRG 的應用基于《醫療保障基金結算清單》數據、國家醫保版《醫療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

　　2019年10月16日，國家醫療保障局印發了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發﹝2019﹞36號，以下簡稱《通知》），正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。CHS-DRG 采用的國家醫保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個類目、10172 個亞目、33324個條目，國家醫保版 ICD-9-CM-3 編碼包含手術和操作890 個亞目、3666 個細目和 12995 個條目。依照“臨床過程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關組（ADRG）分組，分別設立 167個外科手術操作組、22 個非手術室操作組及 187 個內科診斷組、總共 376 個核心疾病診斷相關組。可覆蓋所有危急重短期（60 天以內）住院病例。

　　分組作為一項較為復雜的技術，需以臨床經驗和統計校驗相結合，在遵循臨床診療分類和操作技術等的基礎上，對疾病診斷、手術、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統計學分析進行驗算，實現從 MDC 到 ADRG，直至 DRG 組的逐類細化。CHS-DRG 分組方案共包括 618 個疾病診斷相關分組，其中 229 個外科手術操作組，26 個非手術室操作組及 363 個內科診斷組。

　　現行醫保總額控制，主要是把醫保基金分配各醫院，每家醫院醫保總額有總預算控制，不考慮醫院業務量變化，導致達到醫保總額以后出現推諉病人。

　　病種分值法（DIP）是用一個模糊數學的辦法來解決醫保支付的問題，實際上包括了按病種付費和總額預算管理。模糊了病種費用與醫療機構收入之間的關系，按病種分值來計算每家醫療機構最終獲得的醫保基金支付額度，就將統籌區域內所有醫療機構的利益在一起，促使醫療機構結成“命運共同體”，彼此之間相互監督和約束。

　　不同的病種有不同的醫療費用，雖然每種疾病的支付標準很難確定，但可以找到不同疾病之間成本的比例關系,是依據當年基金情況及實際服務供給情況，按照類似積分制方式進行費率的確定。

　　分值：一般是根據近兩三年歷史數據測算出來的，一經確定，年度內不會輕易變動，之后可能會有調整，但也應該是針對局部的微調。

　　費率（每一分值值多少錢）：年度終了后核算，非固定值，但年度間的差異應該不會很大，通常情況下每年可能略有增長生理是人的什么屬性。

　　國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》重申疾病病種分類，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式生理是人的什么屬性，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。

　　醫院特點差異，特別是不同地區診療規范、治療方法的差異，以及我國的中醫、專科醫院的問題等，統一的DRG分組挑戰付費難度大

　　DRG分組的來源主要是病案首頁，對病案首頁質量要求較高， 對于高級別醫院來說，病案規范性和質量較高，級別越低醫院的病案規范性和質量較薄弱，如臨床規范、醫院管理、信息系統等方面都有待完善，對DRG入組和分組都提出較大的挑戰。

　　DRG是基于目標付費模式，對于新技術和開展新項目開展和應用，出現推諉危急重癥以及合并癥和并發癥較高的患者，因為這些疾病治療費用較高，影響醫療技術進步。

　　DRG組的費用權重是該DRG組醫療費用的平均值，不是真實的成本，由于目前的醫療收費價格嚴重不合理，特別是醫療技術服務價格不能體現醫務人員的價值，相同的疾病診斷，由于藥品和耗材使用廠家不同，以及過度醫技檢查，導致醫療費用差異較為突出。由于當前醫院成本核算主要是科室成本核算，缺乏病種成本核算數據資料，歷史數據法無法區分財政補貼和發改委基建已經投入的成本，導致不同醫院之間的不公平競爭。

　　DRG是基于以治療為中心的付費控制，誰的醫療服務能力強誰的支付率就高，穩定和固化了現有的大醫院虹吸的局面，不利于強基層和分級診療制度推行。

　　DRG適用于住院患者，為了控費醫院會更多引導患者自費承擔，同時對門診患者和門診特殊疾病不適用，容易導致門診費用增加。

　　在缺乏總額控制的情況下，DRG仍然不一定能夠控制總體費用，對醫保基金安全風險帶來較大的沖擊和挑戰。

　　（2） 第二，醫療機構系數確定如何更加科學，而不是僅僅與醫院級別關聯生理是人的什么屬性，關鍵要與醫療服務能力相關聯，因為同一病種的“平均分”乘以等級系數之積為該病種在不同級別醫療機構結算時的“分”值，容易導致醫院級別越高得的錢越多，不利于分級診療。

　　（3）第三，由于醫療服務收入價格偏低，醫療費用不合理，藥占比、耗材比偏高，病種點數付費應考慮引導降低。

　　DRGDIP付費趨勢已定，在暢想優點的同時生理是人的什么屬性，充分認識任何事物都有兩面性，有其利就有弊，應該過多的關注局限和不足，做好防范應對少走彎路生理是人的什么屬性。

　　基于區域醫保基金總量，與區域醫療體改革推進相配套，打包總額支付醫聯體，醫聯體內部分配總量預算生理是人的什么屬性，所有外轉患者就醫費用從總額中扣除，降低外轉率，倒逼醫共體為了留住患者，提高醫療服務能力疾病病種分類。

　　基于“同病、同治、同質、同價”，不應該考慮醫院分級定價，突破目前的分級診療瓶頸，通過經濟杠桿，引導和分流患者就醫。謹防隨著基層醫院醫療服務能力提升，新一輪的達標升級，醫療費用提升對醫保基金帶來更大的沖擊。

　　借用DRG分組原理，引入內部人競爭控制原理，采取病種分值法（DIP），住院患者多病種分值少，住院患者少病種分值多，確保醫保基金安全可控，促使醫院精細化管理運行，滿足人們不斷提升的醫療需求。

　　DRG病種分值法，按DRG分組，參照病種分值結算，強調區域總額控制（預算管理）和按病種（病組）計算分值，有機結合了總額控制（Revenue cap）和DRGDIP的“權重”或“點值”概念。

　　按照DRG疾病或疾病診斷分組技術確定分組，給每一個疾病分組（病種）賦予相應分值，分值表示不同病種（病組）間的治療成本的比例關系，大病、重病“分值”高，小病、輕病“分值”低。

　　以統籌地區為單位進行總額預算管理，年初合理確定住院費用預算，醫院診療住院患者積累點值，月度（或季度）預結算，年末或一個醫保周期末累計區域內所有點值，根據周期內預算總額，計算分值單價，年末依據其他項目的使用情況進行調整，年末清算后結余歸醫療機構留用。

　　總之，DRGDIP付費是大趨勢，雖然前景光明，但是道路依然曲折漫長，上有政策下有政策，需冷靜思考與分析，揚長避短，未雨綢繆，減少推行過程的中博弈成本，一切為了人民健康大局考慮，讓人們獲得更加滿意的醫療服務，醫療費用負擔水平降低，才是檢驗真理的唯一標準。