不孕癥是指無法在合理的嘗試時間內（通常為6至12個月）懷孕或未能懷孕

　　不孕癥是指無法在合理的嘗試時間內（通常為6至12個月）懷孕或未能懷孕。不育是完全無法致孕，這可能是可逆的或不可逆轉的。低生育力是指沒有絕對生殖障礙的不孕癥，這會導致不育，例如無精子癥。性腺功能減退癥是或卵巢功能下降的非特異性術語，可能包括配子產生或功能障礙或性激素產生或作用障礙。通常男性性腺功能減退癥提示與雄激素缺乏相關的衰竭。原發性性腺功能減退癥由直接影響性腺的疾病引起，繼發性性腺功能減退癥由垂體促性腺激素分泌缺陷引起。

　　在計劃懷孕的夫婦中，高達50%在第一個周期和其余周期懷孕，隨著不孕夫婦繼續嘗試的比例增加，每個連續一月懷孕的百分比下降。大約85%的人在6至12個月時懷孕。用于定義不孕癥的6至12個月期限意味著它折磨著大約15%的夫婦。因此，不孕癥很常見，男性的因素占主流。不孕癥由女性疾病（無排卵，輸卵管阻塞或其他病理學）引起，約占30%，男性疾病占30%，伴侶雙方疾病占30%。在大約 10% 的患者中未發現異常。由于男性和女性因素經常共存，因此不孕夫婦的伴侶雙方一起進行調查和管理。

　　關于世界某些地區精子數量下降的有爭議的報告，強調了環境對不孕癥的潛在不利影響。其他報告無法顯示這種效應。

　　目前，在大多數接受不孕癥調查的男性中，無法確定確切的原因。損傷、質量和生育能力之間的關系并不強。即使是遺傳性疾病也可能有明顯的表型變異。例如，對于 Y 染色體長臂中的微缺失，組織學可能顯示僅 Sertoli 細胞綜合征、生殖細胞停滯或精子發生減少。對于男性不育的常見原因有許多建議，但通過使用更有效的DNA測序技術和大型臨床數據庫，正在發現新的遺傳原因（表 4）。還有許多其他建議的病因或促成因素缺乏數據或間接因素，包括輕微的激素紊亂，維生素和礦物質的膳食缺乏，體溫調節紊亂伴或不伴精索靜脈曲張和輔助性腺炎癥。目前發育不良綜合征和活性氧（ROS）損傷是局部的。發育不良綜合征的概念源于人們的擔憂，即環境中的毒素與遺傳易感性一致，正在影響發育。它包括激素抑制（“內分泌紊亂”）在胎兒生命期間通過影響母親的不利環境，飲食，生活方式或其他影響來增殖Sertoli細胞前體，間質細胞和生殖細胞的增殖，并導致隱睪癥心理干預機制，尿道下裂，原發性精子原發性缺陷和癌的風險增加。[21]盡管TDS假說對這些疾病的關聯具有吸引力的統一性，但實際的疾病機制仍然未知，并且尚未得到證實。ROS被認為是中精子異常，精子頭部DNA鏈斷裂和精子凋亡標志物之間關系的因果關系。[22]這些致病機制在男性不育癥中的重要性仍有待確定。

　　基于治療效果的男性不育原因分類如表1所示。在這種分類中，有效的治療是指通過臨床試驗已知或證明的醫療干預，以提高男性通過或人工授精產生受孕的機會，并且不包括使用體外受精（ IVF ）或胞漿內單精子注射（ ICSI ）來繞過損傷。

　　不可逆不育的患者通常可以通過標準臨床評估（表 2）和一些簡單的檢查（表 3）將不可逆性無菌的患者與具有潛在可治療疾病或生育力低下的患者區分開來。

　　夫婦的雙方都需要參與對結果的評估和討論，這一點怎么強調也不過分。這對夫婦對不孕癥診斷的情緒反應可能會干擾臨床評估和管理。當這對夫婦感到尷尬，敵意或困惑時，不得透露私密信息。既往性傳播感染或妊娠可向伴侶隱瞞。

　　既往妊娠和每次懷孕所花費的時間和不孕癥的持續時間是重要的預后因素。這對夫婦可能意識到與不孕癥相關的問題，例如以前未降的或炎。一些表現為不孕癥持續時間較短的人可能不知道正常的人類妊娠率。調查計劃取決于發現可補救的異常的可能性和女的年齡。

　　應考慮家族史，但可能不知道，因為不孕癥通常不會公開討論。[25, 26]越來越多的男性不育的染色體和遺傳原因被發現（表4）。其中一些會導致不育，并且是隱性疾病或新生突變。其他人可能只會稍微影響生育能力，因此可能沒有不孕癥的家族史。最重要的包括Kallmann綜合征，肌強直性營養不良，雄激素受體缺陷，促性腺激素和促性腺激素受體缺陷，囊性纖維化和雙側先天性缺乏血管，以及染色體重排/無上位和Yq微缺失。[18, 19, 27, 30-37]然而，總的來說，他們解釋了不到10%的男性不育癥。

　　有許多兒科綜合征涉及性腺功能減退或未降，伴有生殖器模糊、多發性畸形、肥胖或智力遲鈍，但患有這些綜合征的患者通常不進行不孕癥的治療。其他遺傳性疾病可能與不孕有關，例如先天性腎上腺皮質增生、血紅蛋白病、亨廷頓病、多囊腎和線]某些疾病的易感性也可能具有遺傳基礎，例如易患扭轉的外翻體的解剖變異，Young綜合征與嬰兒期汞中毒的關聯以及精子自身免疫的家族方面。具有精子自身免疫力的男性血清中器官特異性自身免疫性疾病的家族史和甲狀腺和胃壁細胞自身抗體的頻率增加。[42]此外，分析結果不佳的男性的兄弟往往比預期的不育。[25, 26]因此，假設大多數男性不育癥的遺傳原因或易感性都會被發現。然而，男性不育癥的常見類型或關聯仍不清楚遺傳因素：特發性少精子癥，軟骨病，畸形精子癥和未降。

　　有關和障礙的信息很重要，因為在排卵時間附近內積液對生育能力至關重要。不頻繁的在不孕癥的夫婦中很常見。低下可能由雄激素缺乏癥、全身性疾病或對不孕癥的心理反應引起。

　　兒童期對或疾病（例如尿道下裂、尿道外裂、尿道瓣膜、未降、腹股溝疝、鞘膜積液）的治療可能相關（參見 Hutson 一章）。性成熟可能延遲和不完全伴有原發性或繼發性性腺功能減退癥。可能存在需要治療的相關生長問題。青春期早期和生長導致身材矮小提示先天性腎上腺皮質增生。[38, 39]一般健康：任何疾病，急性或慢性，都會以非特異性方式損害精子的產生。急性危重疾病，如嚴重創傷、手術、心肌梗塞、燒傷、肝衰竭、中毒和饑餓，通常伴有促性腺激素分泌抑制和繼發性性腺功能減退癥。相反，促性腺激素水平升高的原發性疾病可能發生在慢性疾病中。雄激素向雌激素的外周轉化增加可能會產生一些女性化的特征，例如男性乳房發育癥。性腺功能減退和女性化與慢性肝病的關系是眾所周知的。類似的原發性、繼發性或混合性性性腺功能減退癥可能與其他慢性疾病一起發生，例如慢性貧血、慢性腎衰竭、類風濕性關節炎、慢性脊髓損傷、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、肥胖、人類免疫缺陷病毒 （HIV） 感染和腫瘤。性激素結合球蛋白水平在某些疾病（如肝硬化和甲狀腺毒癥）中升高，但在肥胖、皮質醇增多癥和甲狀腺功能減退癥等其他疾病中受到抑制。[43]許多藥物對生殖系統有副作用。海洛因成癮和鞘內輸注以控制慢性疼痛抑制黃體生成素的分泌。[44]發燒會導致持續數月的短暫下降。[43, 45, 46]糖尿病可能與早期不受控制的階段的，伴有自主神經病變的性疾病，精子自身免疫和ROS受損的精子有關。患有腎臟疾病的男性可能患有多因素原因的不孕癥，包括慢性疾病引起的衰竭，細胞毒性藥物暴露，鋅缺乏以及腎移植期間對血管或血液供應的損害。然而，與肝硬化一樣，只要代謝失代償不嚴重，質量通常足以生育心理干預機制。與慢性竇肺疾病（楊氏綜合征）相關的附睪梗阻過去在澳大利亞和英國經常被診斷出來，但在其他地方卻很少見。[48]一些楊氏綜合癥病例可能是由兒童時期含甘汞的出牙粉引起的。[49]這些在1950年代中期從市場上撤出，當時發現它們會引起粉紅色疾病，并且很少見楊氏綜合癥。胎兒風疹可能導致血管發育不良。支氣管擴張癥和鼻竇炎常見于睫毛缺陷導致活動精子的男性。[50]也可能存在坐位與內位。

　　以前未降在接受不孕癥調查的男性中很常見。[14, 51, 52] 未降可能與其他先天性畸形和胎兒發育過程中激素產生或作用的障礙有關心理干預機制，例如卡爾曼綜合征、胰島素樣因子 3受體突變，雄激素受體突變或雄激素代謝缺陷，以及子宮內己烯雌酚暴露。在西方國家，這種情況通常在兒童早期得到治療，但早期手術是否會降低隨后生精障礙的嚴重程度尚不清楚。一項針對 9 個月與 3 歲時單側可觸及下降的固定術的隨機對照試驗表明，9 個月時手術后顯著增長，直至 4 歲，但在 4 歲時接受治療的患者大小沒有變化3 歲 [53]。這導致了治療發育不良的臨床指南，建議對 6 至 12 個月大的先天性進行固定術，并盡快對后來發現的和后天發育不全的進行固定術。希望這將減少隨后的腫瘤和生精缺陷的發生率生殖力是什么意思。盡管早期進行了手術，但營養不良可能會導致成年后的下降失敗和精子產生缺陷。很難以其他方式解釋單側未降的男性在不育人群中如此頻繁。雙側未降的生育前景比單側未降。雙側固定術后不孕癥的發生率約為普通人群的六倍，發生在大約一半的男性中，而單側固定術后，不孕癥增加了兩倍，影響了大約 10%。[51]可能存在相關的附睪畸形。[54]由于血液供應的干擾或偶然的扭轉，在手術后很少會萎縮。嚴重的疼痛和腫脹發作可能由扭轉、炎或附睪-炎引起，隨后可能出現丟失或萎縮。炎癥后萎縮在腮腺炎炎中尤為常見，但在腺熱和布魯氏菌病等其他疾病中很少見。[55]細菌來源的附睪-炎通常與尿道炎或尿路感染有關，并且可能伴隨著舉重引起的緊張。性傳播疾病很重要，尤其是在伴有附睪疼痛或腫脹的情況下。一些患者在附睪尾部有淋球菌感染后梗阻，沒有明確的或承認的附睪炎病史。發育失敗和一個或兩個的大小減小是生精缺陷的重要癥狀。扭轉可能導致萎縮。在疝氣修復和腎移植期間，血管可能會受損。活檢可能會無意中損傷附睪，特別是如果沒有發現后傾并且在沒有將從被膜中取出的情況下進行活檢。同樣，扭轉、鞘膜積液或附睪囊腫的手術可能導致附睪阻塞。血腫和梗塞可能會干擾的血管供應。很少，自身免疫性炎是由損傷或炎癥引起的。即使沒有未降史，腫瘤和原位癌在不育男性中的發生頻率也會增加。[21, 56]

　　惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤和嚴重的自身免疫性疾病由細胞毒化療和放療引起的輸精管結扎和僅支持細胞綜合征是醫學誘導的不孕癥的最常見形式。[57, 58] 雖然某些治療方案僅暫時抑制精子發生，生育能力的恢復是不可預測的。烷基化劑，如環磷酰胺和白消安，會破壞精原細胞。 [58]抗代謝物可用于治療銀屑病、類風濕性關節炎或異種移植排斥，并且可能對精子發生產生短暫的不良影響。[43, 59] 使用柳氮磺胺吡啶治療炎癥性腸病或關節炎會導致質量的可逆損害。[43]停止使用柳氮磺胺吡啶通常會在幾個月內顯著改善質量。許多其他藥物對精子發生或性功能有實際或潛在的不良影響，包括雄激素、合成代謝藥物、雌激素、糖皮質激素、西咪替丁、螺內酯、抗菌藥物（尤其是呋喃妥因）、抗高血壓藥物和精神藥物。然而，在實踐中，這些并不是不孕癥的常見原因。[43]

　　職業和環境暴露可能會影響生殖。[60, 61] 暴露于頻繁的桑拿浴、車輛產生的熱量開車、用火爐，也許在夏天在戶外工作可能會導致精子發生下降。 肥胖和精索靜脈曲張導致的熱交換受損可能會加重這種影響。

　　在工作場所或其他地方接觸化學品，尤其是殺線蟲劑； 有機磷酸鹽； 雌激素; 苯; 和焊接、鋅、鉛、鎘和汞的煙霧，可能有抗生精作用。

　　各種社會藥物，包括煙草、酒精、大麻和劑，都可能具有抗精子能力，但這些藥物通常需要大量使用才能產生副作用。一些成癮者有其他器官損害，例如肝硬化， 可能進一步損害功能。

　　進行一般體格檢查（見表 2 ），并在特定情況下尋找特定的異常，例如，呼吸系統疑似生殖道阻塞或無活動精子，前列腺用于導管阻塞或前列腺炎，內分泌系統用于垂體功能減退癥或與衰竭相關的其他缺陷，神經系統用于伴有障礙的自主神經病變， 垂體腫瘤伴視場缺損，以及卡爾曼綜合征伴低血癥。

　　男性之間的頭發分布差異明顯。面部、、腋毛和體毛的生長喪失或減少是雄激素缺乏癥的重要特征，但患者通常無法識別。男性可能會注意到剃須的頻率降低。生殖器和發育的階段可以根據 Tanner 的方法記錄。太監比例（手臂跨度大于身高 6 厘米或恥骨到地面測量值大于身高的 6 厘米，長度超過身高的一半）是由骨骺遲緩融合引起的，是白人或亞洲人青春期延遲或不完全的征兆，但功能正常。

　　輕度男性乳房發育癥在任何原因衰竭的男性中很常見。[43]明顯的男性乳房發育癥可能與Klinefelter綜合征，肝硬化，雄激素受體缺陷，產生雌激素的腫瘤或合成代謝類固醇和人絨毛膜促性腺激素濫用有關。溢乳在男性中很少見，通常但并不總是與高催乳素血癥相關。[64]

　　檢查的鼻孔位置、包莖、尿道狹窄和佩羅尼氏病很重要，因為這些可能會影響的充分性或完整性。尺寸不足似乎是導致不孕癥的一個非常罕見的原因。[65]

　　內容物的檢查對于評估男性不育癥至關重要。圖172-1概述了檢查的一般方法。該檢查應在男子躺著和站立的情況下進行。的身體，頭部，身體以及附睪和輸精管的尾巴在兩側都觸診，如圖所示。有時很難徹底檢查，因為發癢或非常緊繃。可能縮回淺淺腹股溝區域，特別是如果小。中不存在的可能在腹股溝的皮下組織中可觸及，偶爾在腹股溝管中可觸及。中可觸及的輸精管和附睪殘余物表明已完全萎縮 - 消失的。[66]

　　體積通過與計（正常：15-35 mL）的比較來確定。在沒有精索靜脈曲張的情況下，左右的大小大致相等。體積與體型和每次的精子數量有關。由于精原小管占體積的90%以上，精子發生的損害通常與尺寸減小有關。萎縮提示精子發生嚴重受損。

　　觸診疼痛或過度壓痛提示炎癥。感覺正常喪失可能伴有慢性炎癥、神經病變或腫瘤形成。的稠度或柔軟度降低是精子發生減少的特征。形狀異常和硬腫塊提示腫瘤或疤痕。

　　可觸及的異常包括先天性輸精管缺失或其他發育失敗、附睪尾部頭部或結節增大伴梗阻、精子膨出以及其他囊腫和腫瘤。在非常小 （5 mL） 的男性中，小附睪提示嚴重雄激素缺乏，正常大小的附睪提示青春期后萎縮或嚴重的精原上皮疾病，例如 Klinefelter 綜合征。

　　輸精管異常包括輸精管切除術時的缺失、結節和間隙，以及輸精管增厚或串珠，伴有結核病引起的嚴重炎后瘢痕形成。

　　偶然的表現包括手術疤痕、皮炎和極度肥胖時生殖器周圍的恥骨脂肪墊。腹股溝疝和脂肪瘤以及臍帶鞘膜積液可觸及附睪的上方和后面。闌尾或附睪的囊腫“包蟲”通常位于附睪頭部的前方。寄生蟲的精原細胞和囊腫位于附睪的頭部或身體中。反轉，其中輸精管和附睪位于前方而不是后方是常見的。輕度鞘膜積液常見。緊張的鞘膜積液可能隱藏腫瘤。單側輸精管缺失可能與同側腎臟和輸尿管的同側發育不全有關。這些異常中有許多與不孕癥幾乎沒有關系。

　　當男性站起來時，可以通過將精索保持在每只手的拇指和食指之間并將抬高到腹股溝外環來檢查叢的腫脹以及咳嗽或 Valsalva 沖動。這種操作降低了將克雷普氏肌收縮與靜脈沖動混淆的風險。精索靜脈曲張大小分級：咳嗽沖動無可觸及的精索增大（1 級）、可觸及的增大（2 級）和可見的增大（3 級）。雖然精索靜脈曲張主要是左側疾病，但偶爾可能位于右側。

　　臨床檢查的準確性和可重復性，即使對于中可接近的結構，也可能不高。精索靜脈曲張的大小可能每天不同。即使沒有瓦斯也可能被忽視。通過練習，測量可以重復到一個測量儀大小。

　　男性不育癥最重要的實驗室檢查是分析。評估的變量和方法載于世界衛生組織的實驗室手冊。分析的自動化正在進行中，應該很快就會在大多數專業實驗室中使用。[17]

　　實驗室在分析方面經驗豐富，并參與質量保證活動至關重要。[69]附近應該有一個收集的房間。可以通過或使用特殊的無毒進行來獲得。普通的乳膠不能令人滿意，因為橡膠通常會固定精子。[70]如果這些收集方法是不可能的，如果發現許多活動精子，對周期中期宮頸粘液進行后檢查可能會提供一些關于質量足夠的可能性的信息。相反，后試驗本身的陰性診斷價值不大，因為受孕可能發生在同一周期內。[71]

　　應為該男子提供一個大口、無菌和無毒的收集罐，并提供有關收集和運送到實驗室的書面說明。規定2至5天（最好是2天）的禁射期，在收集后1小時內將樣品送到實驗室，并避免暴露于潤滑劑或極端溫度。

　　由于結果的可變性，對于在第一次測試中異常的男性，有必要每隔2周或更長時間進行幾次分析。即使完全收集了樣本，計數錯誤，其他技術錯誤以及每天的差異也會導致變異性（圖2）。[68, 72]在解釋分析結果時，需要記住這些巨大的變化。

　　圖 2的變異性分析導致可育精子供體。C、精子濃度;V，量;M，總運動性;心肌梗死，運動指數-精子分級和百分比的乘積，進行性運動分級為0~3。（Mallidis C等人：正常男性質量的變化。Int J Androl 14：99-107， 1991.經許可使用 Blackwell Scientific Publications。

　　可檢測來自輔助腺體和的成分：來自前列腺的鋅和酸性磷酸酶，來自精囊的果糖，中性α葡萄糖苷酶，磷酸膽堿和來自附睪的左旋肉堿和來自Sertoli細胞的抑制素B。前列腺液是酸性的（ pH 值約為 6 . 0 ），但由于與精囊液的混合，射是堿性的。生化在臨床實踐中的用處有限。表5給出了一些例子。

　　盡管一些臨床指南表明沒有必要，但應對所有接受不孕癥評估的男性進行常規精子抗體檢測，因為沒有分析模式是精子自身免疫的特征。[42, 68]免疫珠子試驗（IBT）與超過50%的活動精子結合被認為是陽性的，但通常有超過70%至80%的免疫球蛋白A（IgA）珠與臨床上顯著的精子自身免疫結合。尾尖 - 只有 IBT 綁定并不重要。混合抗球蛋白反應試驗是IBT的替代方案。間接IBT，其中正常的供體精子暴露于測試血清或精漿，當直接IBT的活動精子太少時可以使用。中有精子的男性精子自身免疫的另一種篩查方法是進行精子 - 粘液滲透測試。[68]

　　精子 - 粘液滲透測試可以通過在周期中期或雌激素治療（乙炔雌二醇， 50g ，每日兩次，持續 4 天）后收集的宮頸粘液中的精子進行后檢查，以產生同等質量的粘液。體外毛細血管粘液滲透（Kremer）測試對于評估精子自身抗體的重要性尤為重要。精子在1小時內未能穿透超過2厘米表明精子自身免疫嚴重，預后不良，標準IVF受精失敗的可能性很高。[42, 73]

　　許多精子功能測試可用于檢查人類受精過程（圖3）。這些只能在專業實驗室進行。如果更簡單的方法或活性制劑透明帶（ZP）或精子受體蛋白可用，它們將被廣泛用于改善人類精子的評估。試管嬰兒已經允許檢查許多常規和新的精子功能測試。通過回歸分析可以確定與體外受精的卵母細胞比例獨立顯著相關的精子變量組。這種方法證實了精子形態在精子與卵母細胞覆蓋物相互作用的能力中的重要性。

　　圖 3人類受精的階段。精子游過周圍的介質和積云團（未顯示），并與透明帶的表面結合。頂體反應受到帶狀體蛋白的刺激，頂體反應的精子穿透帶，進入腹膜空間并通過赤道段與卵母結合。卵母細胞過程圍繞著精子頭部生殖力是什么意思，它進入卵形體并去凝結。不孕癥可能是由任何這些過程的缺陷引起的。例如，異常精子，特別是頭部形態有缺陷的精子與帶的結合不良。（來自Baker，H.W.G.，男性不育癥。第141章 在內分泌學，第6版，詹姆森·J·L.和德格魯特·L.J.（首席編輯），桑德斯·愛思唯爾費城賓夕法尼亞州。第2556-2579頁，2010年）

　　由于與ZP結合的精子數量與受精率密切相關，因此已經使用無法在體外受精的卵母細胞開發了人類精子 - ZP相互作用測試。這些卵母細胞可以新鮮使用，也可以在濃縮鹽溶液中儲存后使用。由于ZP結合能力是可變的，因此對照（可育供體）和測試精子用不同的熒光染料（熒光素和羅丹明）標記。在用相同數量的對照和測試精子孵育后，通過寬口移液管吸入卵母細胞以移走松散粘附的精子，并用熒光顯微鏡計數與ZP緊密結合的精子數量。結果表示為與四個卵母細胞的ZP結合的測試和對照精子數量之比。另一種方法是切割帶，將一半暴露給測試，另一半用于控制精子（半球測定）。[75]

　　當許多精子與表面結合時，很難確定穿透ZP的精子數量。結合在ZP表面的精子可以通過用內徑小于卵母細胞直徑（120米）的移液管反復吸出卵母細胞來剪切掉。然后可以很容易地計算穿透ZP或周維特林空間的精子，并且該測試的結果最能預測標準IVF的受精率。[74]

　　從ZP中移出的精子可以用熒光素標記的凝集素（例如pisum sativum agglutinin）或針對同胸體內容物特異性的抗體染色，以確定反應的頂體的比例。該試驗有助于診斷 ZP 誘導的無序頂體反應。[74]

　　精子 - 卵子結合的研究方式與精子 - ZP結合試驗類似，使用已經去除ZP的卵母細胞。[74]

　　表5顯示了質量異常的各種模式及其常見原因。考慮結果是否為虛假始終很重要。重復測試對于建立平均值和確定個體男性內的變異性是必要的（見圖2）。

　　低量提示收集不完全、試驗前短時間內無、精囊缺失或阻塞或雄激素缺乏。高量（8 mL）可能與少精子癥有關，但幾乎沒有實際意義。血精癥通常是尿道輕微出血的結果，但必須排除嚴重的疾病，如生殖道腫瘤。的其他變色可能表明輔助性器官的炎癥。可能呈，伴有黃疸或薩拉唑吡啶給藥。液化和粘度缺陷相對常見，可能是由輔助性器官功能障礙引起的。雖然這些可能會導致分析和精子制備輔助生殖技術（ART）的問題，但它們可能與生育能力無關。精子凝集在精子自身免疫中很常見，但也可能由于其他原因而發生。

　　中精子完全缺失需要在反復測試中確認，對進行劇烈離心并仔細檢查沉淀。庫珀和其他人已經證明，使用更靈敏的精子計數方法（例如熒光顯微鏡）在明顯無精子的樣本中可能發現了精子。[76]在極少數情況下，疾病或收集困難會導致短暫的無精子癥。但是，這也可能由于不明原因而發生。對于嚴重的生精性疾病和一些阻塞，精子可能間歇性地存在于中。如果可以找到任何活精子，這些精子可以冷凍保存用于胞漿內單精子注射（ICSI）。

　　精子濃度低于1500萬/mL或優選總數（濃度X體積）小于3900萬被歸類為低精子。[68]這個數字代表了對使用WHO方法預先形成的分析分析的第5百分位，這些志愿者的伴侶懷孕時間為≤12個月，用于5千世衛組織分析手冊版 。精子濃度與質量的其他方面之間存在相關性。運動性和形態通常都與少精子癥有關心理干預機制。

　　弱精癥被定義為精子活力小于40%或小于32%，快速進行性運動。[68]應排除因精子暴露于橡膠（特別是）、殺精劑、極端溫度或收集和檢查之間的長時間延遲而引起的假性虛弱。精子活力低是少精子癥的常見伴隨，并且通常還與提示精子發生缺陷的形態缺陷的混合圖像有關。

　　當精子活力為零或極度虛弱癥（運動精子小于5%）時，可以通過電子顯微鏡評估精子的特定超微結構缺陷。[50, 78]無動力臂、其他軸突缺損、線粒體異常、纖維鞘或外層致密纖維紊亂或超微結構正常。標準分析通常顯示正常的精子濃度和形態，但可能存在尾部異常：短，直或厚的尾巴，或中間缺陷。活力測試有助于將這組患者與壞死精子癥患者區分開來。精子結構缺陷的患者或許能夠接受ICSI治療。虛弱癥也可能與精子自身免疫有關。其他中度運動缺陷的原因尚不清楚。

　　絕對無精子癥（只能取回不動精子的情況）的報道頻率為1/5000男性，這意味著生育預后非常差。目前用于在絕對無精子癥的情況下為ICSI選擇活精子的選擇方法基于在程序之前添加到樣品中的化學物質或在程序期間完成的生物物理方法。使用己酮可可堿（一種磷酸二酯酶的非選擇性）進行非運動性精子治療已被研究并被證明是一種有效的方法。茶堿是一種非選擇性的磷酸二酯酶，與己酮可可堿相比，其半衰期更長，最近，在一項關于選擇ICSI的解凍精子的前瞻性研究中也進行了研究[83]。茶堿處理的解凍精子比較

　　未經處理的精子在搜索時間方面顯示出顯著改善，受精和胚泡率增加以及更高的植入和臨床妊娠率。在最近的一份病例報告[84]中，茶堿已被證明是一種有效的藥物，用于刺激逆行和總精子無精癥的患者的運動性精子，并且據報道有健康的活產。

　　據報道，其他精子選擇方法如精子尾巴柔韌性測試（STFT）[85]，低滲透腫脹測試（HOS）[86，87]和激光射擊系統[88]是有用的。

　　區分壞死精子癥和其他類型的嚴重軟骨癥很重要，因為一些壞死精子癥患者盡管精子活力低，但仍會產生妊娠。[40, 79, 89, 90]壞死精子癥的特征是通常小于20%至30%的總活力，小于5%的進行性運動，并且活力試驗小于30%至40%，表明死亡精子的比例很高。必須排除嚴重虛弱癥的其他原因，如精子自身免疫和收集問題。壞死精子癥的嚴重程度可能會波動，特別是隨著頻率的變化。[79, 90]壞死精子癥的特征是精子活力的改善和頻率的增加。這種情況可能是由于附睪末端精子儲存缺陷或生殖道淤滯引起的，并且還發生在慢性脊髓損傷和與管區域囊腫相關的多囊腎病中。[40, 89]精子中有變性的超微結構特征，但在活檢中有晚期精子的正常結構。[79, 89]用抗生素治療可能具有有益效果，但這尚未得到證實。這對夫婦應該每天一到兩次，持續 3 到 4 天，直到排卵時間。

　　畸形精子癥是通過光學顯微鏡評估的具有正常形態的精子的減少百分比（4%）。區分精子形態的混合異常與全部或大部分精子表現出單一均勻缺陷的混合異常非常重要，例如沒有頂體的球形頭部（globospermia）和針頭精子。當精子尾巴發育的心粒未正確與發育中的頂體相對對齊時，就會產生針頭精子。在精子化時，精子頭部與尾巴斷開連接并在附睪運輸過程中被吸收，因此中只有精子尾巴，中間的細胞質液滴使針頭外觀。[91]這兩種情況都會導致無菌，但極為罕見。

　　一般來說，人類精子在外觀上變化很大，精子形態的微觀評估非常主觀，難以在實驗室之間標準化。只有一小部分（25%）來自有生育能力的男性的活動精子能夠在體外結合ZP，并且這種區域結合能力與精子頭部的形態密切相關。與ZP結合的精子的形態測量特征可能作為精子形態學的標準。[17, 93]已經使用了各種形態學組織學評估。最簡單的方法是僅記錄那些在頭部，中部或尾部，區域沒有形狀缺陷的精子為正常。在嚴格的形態學方法中，雖然設定了大小測量，但精子是通過眼睛評估的，而那些稍微異常的精子被分配為異常。已經開發出涉及計算機圖像分析的自動化方法，可以克服實驗室之間的可變性，并大大提高分析對自然受孕的預測價值。[17, 93]

　　在引入ICSI之前，在洗滌精子并將濃度調整為8000萬/ mL后，通過嚴格的標準評估具有正常形態的精子百分比，為標準IVF提供了受精率的最有用的預測因子之一。受精的卵母細胞從60%逐漸減少到20%，異常形態從不到70%增加到95%以上。[94]由于標準試管嬰兒受精失敗的風險，具有高比例且形態異常的精子患者現在接受ICSI治療。ICSI結果與精子形態無關。

　　已經開發了各種流式細胞術和其他測定方法，以測量精子染色質完整性，DNA片段化，精子凋亡或核完整性。[95, 96]這些測試對預測生育能力的有用性仍然存在爭議[97]

　　沒有必要定期進行激素測量。無精子癥、體積正常和男性化正常患者的卵泡刺激素 （FSH） 水平可能有助于區分生殖道梗阻和生精性疾病。對于生殖正常的年輕男性來說，最有用的FSH值是~8 IU/L.[98，99]然而，一些原發性生精管衰竭的男性FSH水平正常。FSH正常常見于原發性精子細胞階段的生殖細胞停滯。在極少數情況下，正常精子發生時可見高 FSH 水平。[100]對于體積減少且雄激素缺乏體征的男性，FSH、黃體生成素和激素的測量有助于鑒別原發性和繼發性性腺功能減退癥。抑制素 B 測量可提供有關精子發生狀態的其他信息。[101]但在常規實踐中很少使用。

　　催乳素應測量患有溢乳或雄激素缺乏和喪失的男性。其他激素檢查偶爾需要，例如甲狀腺功能檢查伴高催乳素血癥，17-羥孕酮測量伴先天性腎上腺皮質增生，雌二醇伴肝病或腫瘤，鐵研究以排除血色病，人絨毛膜促性腺激素伴腫瘤和雌激素過量，以及垂體功能檢查全垂體功能。[43]

　　染色體異常在不孕人群中比在肥沃人群中更常見8-10倍，并且在許多情況下沒有其他表型變化。患病率與精子密度成反比，為無精子癥的14%。[103, 104]因此，建議對不明原因不育且精子密度5-10百萬/毫升的男性進行常規評估。對臨床證據顯示原發性衰竭和小的男性進行核型檢查，以確認 Klinefelter 綜合征的臨床診斷。通常核型為47，XXY，但可能有更多數量的X染色體或性別逆轉46，XX核型。雖然大多數患有Klinefelter綜合征的男性在中沒有產生精子，但有些是低精子，很少受孕。[105]此外，在約50%的患者中，ICSI的精子可以通過活檢獲得。[106, 107]47，XYY可能發生精子發生缺陷，但臨床表現遠不如Klinefelter綜合征均勻。額外的Y染色體在配子發生早期被刪除，因為精子，胚胎和兒童通常具有正常的核型。然而，在對XXY和XYY男性精子的研究中已經注意到性染色體和常染色體非整倍性體的發生率增加。[107, 108]一些Y染色體異常，例如兩個短臂的等染色體，與精子發生的缺失有關。

　　與有生育能力的男性相比，不育男性的非整倍性發生率要高得多，并且他們中的大多數沒有其他表型特征。精子發生缺陷，特別是平衡常染色體易位（互惠和羅伯遜變位），常染色體異常的頻率增加，其可能以不平衡的形式傳遞給其后代。[109]作為不孕癥調查的一部分，必須對嚴重寡精子癥男性進行篩查，因為結果可能會影響治療結果。

　　囊性纖維化基因研究對于評估先天性輸精管患者及其伴侶非常重要。如果女性有囊性纖維化基因突變，可以對其胚胎進行植入前遺傳學診斷。在 3% 至 15% 的患有嚴重原發性精子性疾病的男性中發現了 Y 染色體長臂（AZF 區域）中的微缺失。[18, 19, 27, 36, 37]具有這些微缺失的男性的兒子具有相同的微缺失。[111]

　　另一個參與精子發生（組蛋白替換）且與AZF區域Yq缺失不同的基因是CDY.（[112]TSPY基因位于Y染色體的短臂上，可以通過信號精子形成進入減數來調節精子發生的時間。[29]

　　性激素結合球蛋白（SHBG）基因已被研究在精子發生中的可能作用。其他可能參與生育能力的基因是DAZL（精子數量）MTHFR和雌激素受體基因（ESR1和ESR2）。雌激素受體基因啟動子區域的多態性已被證明與精子產生有關。TA重復次數較多的男性精子數量較低。[29]

　　在一些患有不明原因的原發性精子原發性疾病的男性中也發現了雄激素受體缺陷。損害雄激素受體活性的基因突變產生雄激素不敏感，其具有可變的表型表達，從女性化到男性乳房發育不良或精子發育不良或發育不良和少精子癥的正常男性。[33]外顯子1中CAG重復次數的增加超過約40與肯尼迪病（進行性脊柱球萎縮）有關，患有這種疾病的男性可能不育。

　　目前，通過核型和Yq微缺失測試篩查所有精子濃度低于5-15百萬/mL的原發性精子原發性缺陷的不育男性是合理的。[115]所有患者都應被告知傳播已知和未知遺傳缺陷的可能性。

　　活檢對于評估假定有生殖道梗阻的男性的精子發生是必要的。發現很例的無精子癥、大小正常和 FSH 正常的男性患有嚴重的生精性疾病。[14]一些嚴重的生精缺陷可能不完整，并且由于如果可以從獲得精子，則可以進行ICSI，因此應向患有嚴重原發性精子源性小管疾病且持續性無精子癥的男性提供診斷性活檢。如果可以找到任何細長的精子，應該可以進行ICSI。然而，如果在診斷活檢中未發現細長的精原體，則仍然可以通過更廣泛地對組織進行開放活檢來發現精原體（見后文）。

　　最重要的是，以最小的損傷從中取出用于組織學的組織，并置于合適的固定劑中，例如Bouin或Steive的溶液。標準福爾馬林固定劑可破壞細胞結構。

　　活檢可以在局部或全身下進行。許多針刺活檢只能獲得分離的細胞，但這些可能足以用于基于細胞學的診斷或流式細胞術。圖4所示的技術通常為精原上皮狀態的組織學診斷提供了足夠的材料，盡管存在一些變形偽影。[116]它也可用于獲得ICSI的精子。并發癥很少見，包括皮膚和輕微出血，很少出現血腫或局部劑反應。無法獲得組織尤其發生在纖維化或小（5mL）時

　　在存在無精子癥的情況下，開放性活檢可能不僅僅是精子檢索方式的治療方法，而且也是排除早期生殖細胞腫瘤甚至明顯癌的唯一方法。

　　與生育能力正常的男性相比，不育的男性更容易患上癌。未分類型管內生殖細胞瘤變（ITGCNU）也稱為原位癌（見下文），是生殖細胞腫瘤的前體，其中腫瘤細胞被限制在精原管內。這使其成為該疾病的非侵入性階段。在超過90%的病例中，它可以在生殖細胞腫瘤附近的組織中找到。[119, 120]

　　在接受生育能力評估的男性中，ITGCNU的發病率在0.4-1.1%之間。[121, 122]由于 ITGCNU 無癥狀，患者通常可通過觸診識別明顯的腫瘤，否則患者仍未被診斷出來。應常規將取精開放活檢樣本送往組織病理學。

　　圖 4（A）細針組織吸入活檢。在輸精管周圍注射局部劑以阻斷感覺。（B）細針組織吸入活檢 將21號蝴蝶針插入。助手通過10mL注射器將吸力施加到針管上，操作員將針頭推入的物質中。（C）在保持吸力的同時對進行細針組織吸入活檢，小心地取出針頭，并用細鑷子抓住任何從針頭突出的精小管，以避免它們落回穿刺孔中。使用這種技術，將精原小管部分吸入針頭中，并將其排出到一些培養基中。部分可以送去進行組織學檢查，其余的用于在IVF實驗室中提取精子，方法是將生精組織從生精管的結締組織膜中剝離出來。

　　出于臨床目的，組織學分類如下：正常或精子發生減退（精子發生的所有細胞元素都存在但數量減少），生殖細胞停滯（精子發生的早期細胞元素存在，但在某個階段，該過程停止，最常見的是在原代精子細胞），僅Sertoli細胞綜合征或生殖細胞發育不良（小管包含Sertoli細胞但沒有生殖細胞）， 透明質化（細胞元素已經消失，僅留下增厚的精小管壁，如Klinefelter綜合征）和未成熟的（無促性腺激素刺激，青春期前外觀）。[123] 示例如圖5所示。其他分類，如部分或不完全成熟停滯和部分生殖細胞發育不全，在文獻中引起混淆，不應使用。[124]

　　圖 5G細針穿刺樣本的組織學檢查。促性腺激素缺乏癥在精原期的生殖細胞停滯。上圖萎縮性間質細胞用抗睪酮抗體染成棕色。

　　超聲檢查有助于檢查中的腫瘤，特別是當由于緊張的鞘膜積液而難以觸診時。[125]還可能發現其他異常（圖6-8）生殖力是什么意思。它也可以用來測量大小，并確認囊腫或中其他異常的存在和性質。一些人認為，在不育的男性中應常規進行超聲檢查，以測量體積，評估質地并排除中不可觸及的惡性腫瘤。然而，一些臨床指南并不支持這一點。多普勒血流評估對于評估疼痛性腫脹的扭轉或炎癥以及評估精索靜脈曲張具有重要意義。可以進行精索靜脈曲張的其他檢查，包括熱成像，锝掃描和靜脈造影，但正如稍后指出的那樣，治療精索靜脈曲張以提高生育能力的價值尚不確定。直腸超聲可能顯示前列腺囊腫、精囊腫大或與遠端生殖道梗阻相關的管擴張（圖 8）。臨床上懷疑垂體瘤的存在，應進行適當的放射學檢查。腹部影像學檢查對于檢查無法觸及的的位置是必要的。

　　圖6與腫瘤的超聲檢查。一名表現為不孕癥、嚴重少精子癥和右睪大硬性大的男性的縱向伴精原細胞瘤;B 根治性切除術標本的低功率組織學切片，活動性腫瘤染成藍色，壞死中心和生精管染成紅色;C、隆二度和 D 橫橫，右上極的不可觸及的 1cm 處有精原，表現為嚴重少精子癥且大小正常。

　　圖 7超聲檢查的雜項發現。A，B多發性附睪和內囊腫在患有馮·希佩爾·林道綜合征的男性中;C 簡單鞘膜積液;D多位點鞘膜積液;E附睪頭部的簡單囊腫;F的擴張;周邊G低回聲區意義不明;嚴重萎縮性中的H微石化;I 橫血管;J精索靜脈曲張;K 精索靜脈曲張中的血流。

　　圖 8未降超聲檢查。A - 在頸部外腹股溝環與小腫瘤;B - 腹股溝管;健康男性的偶然性前列腺囊腫：C - 橫，D - 矢狀;管梗阻：E - 前列腺橫 - 擴張管;F - 橫向，擴張精囊;G - 矢狀，擴張的導管和精囊。