在醫治膿毒癥患者時，臨床大夫必需評價危重疾病每一個階段液體醫治的根本狀況微風險

　　在醫治膿毒癥患者時，臨床大夫必需評價危重疾病每一個階段液體醫治的根本狀況微風險。關于液體辦理的決議計劃需求思索患者的急性疾病和慢性兼并癥，這些疾病能夠影響液體反響性的丈量（如右心室衰竭、終末期腎病）。有關患者病情的信息應與證據相分離，以發明哪些液體醫治能夠改進患者的預后。

　　給藥的液體最后散布到血管閨房，然后散布到間質室和細胞閨房。流入間質室的液體次要經由過程淋巴體系從頭吸取到輪回中。血漿有用浸透壓、內皮完好性、毛細管靜水壓、液體輸注速度和體積，和其他身分影響液體散布。固然在最后的液體醫治過程當中會呈現血活動力學的改進（如心輸出量增長、動脈血壓降低和構造灌注改進），但過量的液體給藥會招致液體外滲和間質水腫心理疾病和心思疾病，特別是在膿毒癥中。膿毒癥對血管內皮和內皮糖萼的毀傷能夠會增長液體外滲。靜脈壓降低惹起的構造水腫與器官功用停滯和潛伏并發癥有關，如腹腔內高血壓和隔間綜合癥。液體醫治應量身定制，以最大限度地進步晚期好處，同時只管削減副感化。

　　在蘇醒階段，醫治目的是快速逆轉低灌注，賜與液體推注,并常常賜與血管加壓藥。液體蘇醒前，應肯定膿毒癥診斷和低灌注證據。低灌注的證據包羅認識程度改動、動脈血壓低落（凡是為均勻動脈壓65 mmHg）、尿量削減 (0.5 mL/kg/h)、網狀青斑、毛細血管再充盈工夫耽誤（3秒）和血清乳酸降低 (2 mmol/L)。

　　危重患者次要承受四種情勢的靜脈輸液：液體打擊、輸液推注、保持液或替換液或作為腸內養分的一部門，和藥物稀釋劑或載體。液體打擊是在長工夫（比方10分鐘）內賜與大批靜脈輸液（比方250mL），目標是評價患者對液體的心理反響，如心輸出量、心率、動脈血壓的變革，輸液推注是指在相對較短的工夫內（如15分鐘）賜與較大致積的靜脈輸液（如500毫升或1000毫升），目標是增長血管內容量。保持液或替換液是指在較長的工夫內（如數小時至數天）以較低的速度給藥靜脈輸液，目標是供給逐日所需的水、電解質、養分和替換丈量喪失（如尿液、胃腸道、排水管）。危重患者還承受大批靜脈輸液作為藥物稀釋劑或載體，其目標是增進藥物的給藥。打針液體的積聚凡是是一種意想不到的不良反響。

　　在多項RCT實驗中，半分解膠體溶液如羥乙基淀粉與膿毒癥患者急性腎毀傷、腎臟替換醫治和增長滅亡率有關。在一項537例膿毒癥患者的RCT實驗中，與晶體液醫治比擬，羥乙基淀粉增長了急性腎毀傷的發作率心理疾病和心思疾病。在804例膿毒癥或傳染性休克患者的RCT實驗中發明，醋酸林格氏液、羥乙基淀粉增長了患者90天的滅亡率。在一項7000例ICU患者的RCT實驗中：與心理鹽水比擬，羥乙基淀粉明顯增長了患者腎臟替換醫治率。另有研討發明，在1921例膿毒癥患者中，與心理鹽水比擬，羥乙基淀粉其實不增長滅亡率（羥乙基淀粉組滅亡率為25.4%，心理鹽水組為23.7%）。綜上所述，羥乙基淀粉不應當用于膿毒癥患者。

　　約莫20%到30%進入重癥監護病房的患者得了膿毒癥。固然液體醫治普通先在急診科開端停止，但在重癥監護病房靜脈輸液一樣是醫治膿毒癥的一個主要構成部門。

　　除由液體反響性指點的液體醫治外，還提出了危重癥時期液體醫治的其他起點，如乳酸、毛細血管再盈工夫和中間靜脈飽和度。雖然停止了大批研討，但危重癥患者液體醫治的最好成果仍不愿定。使血壓一般化不再被以為是蘇醒充實的目的。臨床大夫應為每位患者挑選多個醫治目的，如毛細血管再充盈工夫的一般化、乳酸肅清率和尿量的一般化。

　　晚期目的導向醫治 (EGDT)是經由過程處置膿毒癥招致灌注不敷的特定計劃來界說的，包羅利用IV液體推注以到達中間靜脈壓8-12 mmHg，血管加壓藥以到達均勻動脈血壓65-90 mmHg和紅細胞輸注和/或正性肌力藥，以到達最少70%的中間靜脈血氧飽和度。

　　膿毒癥毀壞了賣力保持血管內容量、靜脈回流、心輸出量和構造灌注的多種心理路子。液體喪失，再加上靜脈容量增長和靜脈阻力低落，會低落膿毒癥的有用血管內容量，這能夠會低落靜脈回流、心輸出量和構造灌注。靜脈（IV）液體醫治能夠增長血管體系中的血容量、返轉意臟的靜脈血容量，和運送到構造的氧宇量。給藥后動脈壓的變革取決于動脈彈性。與動脈柔韌和婉時比擬，當動脈生硬和婉時（彈性高）液體推注會使血壓降低更多。因而，給藥液體能夠在不增長血壓的狀況下增長患者的心輸出量。

　　液體醫治是醫治膿毒癥危重癥患者的一個主要構成部專心理疾病和心思疾病。雖然膿毒癥患者的最好液體辦理仍不愿定，但臨床大夫招考慮在危重疾病的每一個階段給藥的風險和洽處，制止利用羥乙基淀粉，并增進急性呼吸困頓綜合征患者的液體肅清。從而改進膿毒癥患者的診斷、醫治及預后。

　　排空是液體醫治的最初階段十種最嚴峻心思疾病。得了膿毒癥的重癥成人患者能夠會因為在醫治時期賜與的液體過量積蓄和液體消弭才能低落（比方，發作急性腎毀傷）而發作水腫和器官衰竭。逐日志錄液體攝取量、排擠量、均衡和體重，并設定液體辦理的詳細目的，能夠有助于臨床大夫防備液體儲蓄積累惹起的不良終局，如急性腎毀傷、腹腔距離綜合征和滅亡率。在危重疾病規復過程當中，患者可自行排擠過剩的儲蓄積累液體。關于一些患者，能夠需求經由過程藥物（如利尿劑）或機器（如腎臟替換醫治）辦法增進液體肅清。

　　一項包羅85項研討，3601例患者的綜述報導，快速輸注速度（30分鐘）與給藥后心輸出量增長相干，其緣故原由多是經由過程增長靜脈回流和前負荷。在12.7%的實驗中輸注液體量小于500 ml，79.4%輸注液體量為500 ml，7.9%輸注液體量超越500 ml。一項觸及10520名需求靜脈輸液醫治的危重患者的RCT實驗中，慢輸注組（333ml/h）的滅亡率為26.6%，快輸注組（999ml/h）的滅亡率為27.0%（P=0.46）。闡發實驗成果發明，在膿毒癥患者中，快速的輸液速度與患者轉歸獲益相干。今朝差別輸注速度對伴隨膿毒癥的危重患者預后的影響尚不分明。

　　有兩種等滲晶體溶液：0.9%氯化鈉（心理鹽水）和均衡晶體溶液，此中氯化物被乳酸、葡萄糖酸或醋酸等緩沖液代替，避免發生高氯性酸中毒。多個大型RCT實驗比力了均衡溶液與心理鹽水對危重患者液體蘇醒的影響。在2278例ICU患者中（此中77例為膿毒癥患者），均衡晶體溶液組9.6%的患者呈現急性腎毀傷，心理鹽水組9.2%的患者呈現急性腎毀傷（P=0.77）。在15802例危重患者承受腎臟替換醫治過程當中，均衡晶體組和0.9%心理鹽水組連續性腎功用停滯發作率別離為14.3%和15.4%（P=0.04）。對1641例膿毒癥患者停止二次闡發，均衡晶體組30天滅亡率為26.3%，心理鹽水組為31.2%（P=0.01）。一項實驗成果發明，在10520例危重患者中，隨機承受均衡晶體的患者與隨機承受0.9%心理鹽水的患者90天滅亡率差別無明顯性。另外一項實驗成果發明，在5037例危重患者中，均衡晶體組患者與0.9%心理鹽水組患者之間的90天滅亡率無差別。在膿毒癥患者中，均衡晶體液組和心理鹽水組90天的滅亡率沒有明顯差別。

　　評價下腔靜脈直徑并分離肝臟和腎臟的靜脈活動形式，能夠肯定構造水腫，并為持續或截至液體醫治的決議供給信息。活動形式的非常能夠辨別純真的液體儲蓄積累和體系靜脈壓降低惹起的器官功用停滯。床旁實時超聲能夠遭到手術間經歷和變同性、自立呼吸和正壓通氣之間評價的變革和其他手藝限定的限定。

　　科學研討曾經開辟并考證了客觀的丈量辦法，以猜測患者在給藥前對靜脈輸液的心理反響。每種丈量辦法都評價心臟預負荷，以辨別靜脈輸液估計會增長每搏輸出量（和心輸出量[稱為液體反響]）的患者，和靜脈輸液在給患者利用液體之前，估計液體推注不會增長每搏輸出量（和心輸出量[稱為液體無反響]）的患者。約莫57%的膿毒癥患者在救治時有液體反響。在承受受控機器通氣時脈壓或每搏輸出質變化較低的患者，或在被動抬腿行動后心輸出量沒有增長的患者，可被視為液體無反響。估計這些患者不會因液體推注而增長心輸出量。靜態丈量，如被動抬腿或脈壓變革，能夠比靜態丈量（如中間靜脈壓丈量）更精確地辨認出對流體有反響的患者，接納被動抬腿心輸出量的增長可肯定液體推注后心輸出量會增長的患者。

　　人血白卵白是ICU中最經常使用的膠體。一項對6997例危沉痾患者（包羅1218例膿毒癥患者）的隨機比較實驗發明：與心理鹽水比擬，輸注白卵白不克不及低落滅亡率（白卵白組為20.7%，心理鹽水組為20.8%；P=0.87）。患者的滅亡率類似（白卵白組為30.7%，心理鹽水組為35.3%；P = 0.09)。一項歸入1818例ICU膿毒癥患者的隨機比較實驗發明，承受白卵白醫治的患者（31.8%）與承受晶體液醫治的患者（32.0%）在28天隨訪時的滅亡率沒有明顯差別（P=0.94）。因而白卵白在膿毒癥醫治中的感化，今朝尚不分明。

　　床旁實時超聲是指由床邊臨床大夫停止的間接超聲查抄，以評價特定的危及性命的非常或診斷信息。床旁實時超聲能夠評價休克的病因并猜測液體反響性；它有助于心臟功用的迭代評價，表征預負荷反響性（比方，評價被動抬腿過程當中的每搏輸出質變化），并評價患者的液體儲蓄積累并發癥（比方，在給藥液體之前評價肺部水腫）。

　　總之，在沒有急性呼吸困頓綜合征的患者中，RCT不撐持晚期（或加快）腎臟替換醫治以肅清過剩液體。別的，與中速移液（1.01-1.75 mL/kg/h）比擬，腎臟替換醫治的遲緩移液（凈超濾1 ml/kg/h）和快速移液（凈超濾1.75 ml/kg/h）能夠與滅亡率增長和腎臟替換醫治工夫耽誤相干。經由過程腎臟替換醫治晚期危重癥患者的最好速度和連續工夫尚不分明。

　　在蘇醒階段停止液體反響性評價和血活動力學非常的診斷性評價。在蘇醒階段，凡是持續液體醫治直至患者的均勻動脈壓不再跟著賜與IV液體而降低、到達蘇醒目的、患者的病情不再立刻危及性命或呈現液體醫治的并發癥,比方低氧血癥惡化等。

　　液體是醫治膿毒癥危重患者的主要構成部門。雖然膿毒癥患者的最好液體辦理仍不愿定，但臨床大夫招考慮在危重疾病的每一個階段輸液的風險和洽處，制止利用羥乙基淀粉，并增進從急性呼吸困頓綜合征中規復的患者排擠液體。入住重癥監護室（ICU）的患者中約有20%至30%得了敗血癥，此中，約25%至40%在出院前滅亡。液體醫治是膿毒癥患者醫治的主要構成部門。液體醫治能夠在膿毒癥患者危重癥的任何階段停止，包羅在入住ICU之前、時期和以后。這篇綜述總結了重癥膿毒癥患者在重癥監護室的液體醫治。

　　在蘇醒和優化階段后，當患者病情不變時，招考慮液體肅清。（比方，削減升壓藥物劑量，充實的外周灌注）。利尿劑是增進液體排擠的一線醫治藥物。關于嚴峻急性腎毀傷的患者，假如呈現液體超負荷惹起的并發癥，利尿劑醫治無效時，能夠思索腎臟替換醫治。

　　靜脈液體溶液可分為晶體溶液（含有水和電解質）或膠體溶液（含有水、電解質和較大的化合物）。最多見的晶體溶液是0.9%氯化鈉（心理鹽水）和均衡或緩沖晶體溶液，如乳酸林格氏液。

　　關于流體呼應性的每種丈量，都存在丈量無效或不牢靠的狀況。手藝和操縱員相干身分也能夠影響精確性和注釋。臨床大夫能夠按照患者特性和資本可用性挑選最適宜的辦法來評價液體反響性。雖然回絕對預期無液體反響的患者停止液體醫治，并對預期有液體反響的病人賜與液體醫治是公道的，但很少無數據表白這類辦法能否能改進患者的預后。當液體反響性被視為一個自力品分時，它不是在沒有灌注不敷的狀況下需求液體醫治的標記。

　　評價能否需求靜脈輸液需求評價患者的病史、身材查抄、嘗試室評價和診斷成像，即評價肺水腫的胸部x線片或評價休克病因的床旁實時超聲。評價血管內容量形態和靜脈輸液的預期反響。由于低灌注的標記物（比方，肉體形態改動、動脈抬高、皮膚黑點、毛細血管再充盈工夫慢、尿量低、乳酸增長）不是低血容量的特同性指證，必需在患者的臨床布景下思索，而不是作為液體醫治的自力順應癥。

　　優化階段的目的是完成對器官和構造的灌注，不變階段的目的是保持體內均衡和增進減退器官功用停滯。在這些階段，很少有RCT研討液體醫治十種最嚴峻心思疾病。一項 CLASSIC 實驗在1554例重癥成人中比力了初始蘇醒后限定性與尺度液體辦理。研討者假定，限定性更強的辦法，液體推注僅限于具有重度低灌注標記物的患者，經由過程制止沒必要要的液體積蓄，將改進90天滅亡率。限定性戰略中，僅當乳酸鹽程度高于4 mmol/L、均勻動脈抬高于50 mmHg、膝蓋骨邊沿有黑點或隨機化后前2小時內利尿低于0.1 mL/kg/小不時許可液體推注，與開放組比擬，入住 ICU 第5天 IV 液體給藥削減1627 mL，在開放組中，只需患者呈現血活動力學改進，就賜與液體。在90天隨訪時，兩組之間的滅亡率沒有差別，兩組的主要終局類似，包羅腎毀傷，腦、心肌、腸或肢體缺血和出院后存活天數。實驗之間在限定性或自在液體辦理的界說、低灌注標記物和液體醫治的順應癥方面存在差別，使得在危重疾病患者中難以開辟出液體醫治的單一最好辦法。公道的辦法是將液體給藥限定在患者低灌注和液體反響性的客觀標記物上。

　　在膿毒癥患者的液體醫治中，應挑選均衡溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液、血漿消融液）。羥乙基淀粉不克不及用于膿毒癥患者。

　　在34450例患者中對6個低風險偏倚隨機比較實驗的meta闡發顯現，與心理鹽水組比擬，均衡晶體溶液組90天滅亡率的相對風險為0.96（95%CI，0.91-1.01）。與心理鹽水比擬，均衡晶體低落滅亡率的幾率為89.5%。在5項RCT實驗6754例膿毒癥患者中，均衡晶體溶液組和心理鹽水組的滅亡率無差別。研討還發明，均衡晶體溶液增長了483例創傷性腦毀傷患者的滅亡率。由此可得出結論：在膿毒癥患者中，均衡晶體溶液與心理鹽水對患者的預后無較著差別。

　　去除過剩容量的腎臟替換醫治中，隨機比較實驗的成果是互相沖突的。在一項231例患者的單中間隨機比較實驗中，90天的隨訪中發明：晚期腎臟替換醫治的滅亡率較低為39.3%，而晚期腎臟替換醫治滅亡率為54.7%，二者的差別具有統計學意義（P=0.03）。在這項實驗中，晚期腎臟替換醫治啟念頭會為：尿量連續12小時低于0.5ml/kg/h或血清肌酐程度與基線倍。晚期腎臟替換醫治啟念頭會為：尿量連續24小時低于0.3 ml/kg/h、血清肌酐程度與基線倍以上、血清肌酐含量≥4mg/dL、血清肌酐含量在48小時內急性增長最少0.5mg/dL或需求告急行腎替換醫治（如難治性高血容量或高鉀血癥）。

　　關于膿毒癥診斷后立刻停止晚期液體醫治的證占有限。一項包羅3141例急性傳染兒童的RCT陳述中，與無靜脈輸液推注比擬，隨機承受0.9%心理鹽水或白卵白靜脈輸液推注的患者滅亡率更高。白卵白組的滅亡率為12.0%，0.9%心理鹽水組為12.2%，未承受IV液體組為8.7%（P = .004)；但是，完成初始液體推注的工夫與較低的滅亡率無關十種最嚴峻心思疾病。

　　關于膿毒癥惹起的低灌注（肉體形態改動，低血壓，尿量削減，毛細血管再充盈工夫非常），液體醫治能夠增長心輸出量的患者，該當開端液體醫治。當低灌注病癥消逝，患者對液體不再有反響，或患者表示出液體超負荷時，應截至補液。

　　總之，這些成果表白，關于承受1-3 L液體的膿毒癥患者來講，針對中間靜脈壓十種最嚴峻心思疾病、均勻動脈壓、中間靜脈血氧飽和度的成果，優先賜與分外液體的辦法和優先利用血管加壓藥的辦法之間的成果能夠類似。

　　基于現有證據，膿毒癥患者應承受液體和藥物醫治。分外的靜脈輸液和輸液量應基于病史、體魄查抄、嘗試室查抄、影象學查抄和患者的疾病階段和液體反響性的丈量。限定液體的好處是會使急性呼吸困頓綜合征的通氣工夫收縮，限定液體對膿毒癥惹起低血壓患者的滅亡率有影響，缺陷是會惹起腹腔間隙綜合征。膿毒癥患者應利用公道的溶液停止醫治，但創傷性腦毀傷患者應制止利用均衡晶體溶液。羥乙基淀粉是一種半分解的膠體溶液，膿毒癥患者應制止利用。

　　一項1000例初始蘇醒后急性肺毀傷機器通氣患者的臨床實驗陳述中，與守舊液體辦理比擬，自在液體辦理在7天內增長了約 7 L 的液體積蓄，但兩組的滅亡率無明顯差別。GODIF實驗比力了呋塞米滴定與尺度醫治到達凈液體負均衡的狀況,因為液體均衡評價禁絕確，臨床實驗提早截至，夸大了測試這一科學成績帶來的應戰。將改動計劃，持續停止第二階段實驗。

　　關于膿毒癥患者來講，靜脈輸液能夠增長心排血量和血壓，保持或增長血管內液體量，并運送藥物。液體醫治能夠被界說為從晚期疾病四處理膿毒癥的4個堆疊階段：蘇醒（快速輸液規復灌注）；優化（評價分外液體醫治休克和確保器官灌注的風險和洽處）；不變（只要當有液體反響性旌旗燈號時才利用液體醫治）；和撤離（消弭危重疾病醫治時期積聚的過剩液體）。在3723例承受1到2升液體醫治的膿毒癥患者中，有3項隨機臨床實驗（RCT）陳述稱，目的導向醫治賜與液體給藥以到達8至12mmHg的中間靜脈壓，賜與血管升壓藥以到達65至90mm Hg的均勻動脈壓，與非構造化臨床照顧護士比擬，輸注紅細胞或打針止疼藥以到達最少70%的中間靜脈血氧飽和度并沒有低落患者的保存率。在1563名承受1L液體醫治的敗血癥和低血壓患者中，一項隨機比較實驗陳述稱，與進一步的液體給藥比擬，血管升壓藥醫治其實不克不及進步滅亡率。另外一項隨機比照實驗陳述，在重癥監護室的1554名傳染性休克患者中，在沒有嚴峻低灌注的狀況下限定液體給藥其實不克不及低落滅亡率。一項對1000名處于撤離階段的急性呼吸困頓患者停止的隨機比較實驗陳述稱，與液體醫治比擬，限定液體給液和給利尿劑能夠改進無機器通氣的存活天數，從而得到更高的心內壓，而且據報導，與心理鹽水、乳酸林格或乙酸林格比擬，羥乙基淀粉明顯增長了腎臟替換醫治的發作率。

　　膿毒癥的液體醫治分為危重癥的四個階段：蘇醒、優化、不變和撤離。醫治的每一個階段都與患者的零丁臨床形態有關，從最后的快速蘇醒開端，經由過程器官和構造灌注的優化停止，然后是心理不變階段，最初是器官功用停滯的規復階段，凡是以增進液體排擠為特性。