首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病分為重度疾病和輕度疾病兩級；　　擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義……　　這是中國保險行業(yè)協(xié)會（以下簡稱保險業(yè)協(xié)會）和中國醫(yī)師協(xié)會（以下簡稱醫(yī)師協(xié)會）繼2007年制定發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱舊規(guī)范）后，在銀保監(jiān)會指導下，再度合作開展修訂工作什么是生理小種，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范

　　首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病分為重度疾病和輕度疾病兩級；

　　擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義……

　　這是中國保險行業(yè)協(xié)會（以下簡稱保險業(yè)協(xié)會）和中國醫(yī)師協(xié)會（以下簡稱醫(yī)師協(xié)會）繼2007年制定發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱舊規(guī)范）后，在銀保監(jiān)會指導下，再度合作開展修訂工作什么是生理小種，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范。

　　一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

　　“通過科學分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病病因與誘因，但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為常見的小病。”上述負責人表示。

　　二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

　　三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　具體來看，新規(guī)范保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上建立疾病模型，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時病因與誘因，對惡性腫瘤建立疾病模型、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

　　賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”建立疾病模型，切實提升了消費者的保障權(quán)益。

　　引用標準更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

　　描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，對舊規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述建立疾病模型，描述更權(quán)威常見的小病，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　保險業(yè)協(xié)會負責人表示，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付建立疾病模型。根據(jù)最新醫(yī)學實踐什么是生理小種，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病什么是生理小種，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。

　　在舊規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病病因與誘因。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

　　對于輕癥賠付比例上限，上述負責人指出，根據(jù)各界意見反饋及保險行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，新規(guī)范中所含三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險金額由保險公司自行合理設(shè)定。

　　對于原位癌，該負負責人指出，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌常見的小病。本次修訂在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)標準和世界各國經(jīng)驗后什么是生理小種，決定本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

　　銀保監(jiān)會人身險部主任賈飆指出，重疾險是我國保險業(yè)一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：

　　一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應(yīng)當符合新規(guī)范各項要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。

　　保險業(yè)協(xié)會會長邢煒表示什么是生理小種，重疾定義修訂成果的發(fā)布，對推動行業(yè)回歸保障本源、規(guī)范市場行為、保護消費者權(quán)益、推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。各保險公司在新規(guī)范實施后要進一步加強行業(yè)自律，做好客戶服務(wù)，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)有序發(fā)展。同時，將繼續(xù)加強與國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)師協(xié)會的合作，探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。