血尿、腰痛、腹部包塊被稱為“腎癌三聯(lián)征”，這三種癥狀一出現(xiàn)，病情或已告急。

　　61歲的羅阿姨（化名）最近突然腰痛難忍，持續(xù)十天不見好轉(zhuǎn)。更蹊蹺的是，她如廁時出現(xiàn)了無痛性的血尿，肉眼可見血絲。

　　記者獲悉，羅阿姨在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，查出“右腎腫物，考慮腎癌”，隨即轉(zhuǎn)到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科治療。近日，該院狄金明教授團隊完成高難度微創(chuàng)手術(shù)，為羅阿姨在腹腔鏡下做了腎癌根治性切除、腹膜后淋巴結(jié)清掃及肝后高位下腔靜脈癌栓取出術(shù)。

　　腫瘤在血管內(nèi)瘋狂生長

　　危及生命

　　“見到患者時，她很瘦，呈輕度營養(yǎng)不良狀態(tài)。”中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科二區(qū)主任、泌尿腫瘤組專家狄金明教授回憶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的推薦下， 羅阿姨來到廣州，當(dāng)時右側(cè)腹部可以摸到包塊。

　　MR、CT及超聲造影等系列檢查發(fā)現(xiàn)，羅阿姨的右腎腫瘤約7厘米大，更嚴重的是腫瘤組織已經(jīng)向靜脈內(nèi)生長，從右腎靜脈一直延伸到肝后下腔靜脈，達第二肝門下緣，達到Mayo分級Ⅱ級癌栓標準。

　　狄金明介紹，腔靜脈癌栓形成后，靜脈管腔變窄，將引起癌栓遠端的腔靜脈血液回流受阻。如果癌栓形成速度較快，堵塞靜脈管腔，而周圍靜脈回流交通支未充分形成，就會形成下肢水腫、腸道淤血、腹壁靜脈曲張等情況。

　　更危險的是，由于腔靜脈管腔被癌栓堵塞，該處血流形成湍流，很容易引起癌栓脫落，從而引起肺栓塞，造成生命危險。癌栓漂浮于靜脈血中，還容易引起腫瘤細胞的播散。

　　“幸好，她的腫瘤還沒發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這意味著她還有手術(shù)切除腫瘤的機會。” 狄金明說，如果再拖延下去，腎腫瘤及靜脈癌栓勢必繼續(xù)增大，由癌栓引起的上述風(fēng)險將大大增加，腎癌也會逐步轉(zhuǎn)移至骨、肝等部位，最終失去手術(shù)機會，患者將加速走向衰竭死亡。

　　切開血管取出癌栓

　　舍棄大切口 腔鏡顯神通

　　狄金明說，下腔靜脈是人體最粗大的靜脈，在下腔靜脈上做手術(shù)，相當(dāng)于在血流的“主干道”修整，難度非常大，尤其是腔靜脈癌栓取出術(shù)。術(shù)中要充分地游離阻斷雙側(cè)腎靜脈、癌栓所在的下腔靜脈、多根腰靜脈。

　　癌栓到達肝靜脈水平時，還需要離斷多根肝短靜脈，離斷右側(cè)肝臟韌帶，翻起肝右葉，游離肝后下腔靜脈達到癌栓頂端以上，涉及到部分肝臟外科的操作。

　　這么多的靜脈要阻斷，只要有一根遺漏，就會引起大出血。此外，靜脈管壁還很薄，分離過程稍有不慎，管壁就會破損，同樣引起大出血。

　　然而，游離和阻斷各路靜脈僅僅是一個開始，接下來還有一個棘手的問題。醫(yī)生需要切開下腔靜脈并完整取出癌栓，這需要醫(yī)生對癌栓的位置判斷非常準確。取出癌栓后，還需要將下腔靜脈縫合，縫合后要求不滲血、管腔不能狹窄。

　　“根據(jù)國外報道，取出癌栓手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率達到10%~20%，由于手術(shù)風(fēng)險和難度極大，多數(shù)情況下，醫(yī)生會選擇開放手術(shù)。”狄金明說，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后恢復(fù)慢。綜合考慮后，狄金明決定為羅阿姨進行全腹腔鏡手術(shù)。

　　術(shù)后仍需服用靶向藥

　　預(yù)防復(fù)發(fā)

　　手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)生將第三肝門游離露出后，術(shù)中進行的B超發(fā)現(xiàn)癌栓上極超過第三肝門，繼續(xù)將第二肝門游離露出，緊貼肝靜脈下方阻斷下腔靜脈以及腫瘤下方的下腔靜脈、左腎靜脈，切斷腰靜脈、肝短靜脈等，完整取出癌栓、腹腔鏡下縫合下腔靜脈，最終成功地完成了全腹腔鏡下的右腎癌根治、腹膜后淋巴結(jié)清掃及肝后高位下腔靜脈癌栓取出術(shù)。

　　記者獲悉，羅阿姨術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后一周即出院。術(shù)后病理結(jié)果顯示，羅阿姨就診時已屬腎癌晚期，TNM分期為T3bN0M0。據(jù)2018年中國《腎癌伴靜脈癌栓診治專家共識》，非轉(zhuǎn)移性腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行腫瘤根治性切除術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)率約為50%。對于這類高復(fù)發(fā)風(fēng)險的腎癌并腔靜脈癌栓患者，術(shù)后應(yīng)用靶向藥物可能會有積極效果。

　　狄金明表示，患者術(shù)后除了應(yīng)用靶向藥物外，還要重視術(shù)后隨訪，通常第一次隨訪在術(shù)后1個月，此后每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次，要做血尿常規(guī)、血生化、胸腹部CT等檢查。

　　血尿、腰痛、腹部包塊

　　是“腎癌三聯(lián)征”

　　和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，腎癌的發(fā)生原因不明，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓等有關(guān)，不吸煙及避免肥胖是預(yù)防發(fā)生腎癌的重要方法。早期發(fā)現(xiàn)腎癌并早期處理，可以避免腎癌進展至腔靜脈癌栓。

　　血尿、腰痛、腹部包塊被稱為“腎癌三聯(lián)征”，但僅有6%~10%的患者出現(xiàn)此三聯(lián)征，且發(fā)現(xiàn)時已多為晚期。多數(shù)腎癌尤其是早期腎癌患者，沒有確切的臨床癥狀，患者往往通過體檢發(fā)現(xiàn)。狄金明提醒，重視體檢，定期進行腹部超聲檢查，中老年人每年至少一次腹部超聲體檢，是早期發(fā)現(xiàn)腎癌的關(guān)鍵。